No hi ha cap dubte que els programes de cribratge de càncer han estat pensats per a detectar precoçment la malaltia objecte i disminuir la mortalitat per aquella causa. Amb la millor de les intencions s’han fet grans inversions de diners i temps (dels ciutadans i de les organitzacions sanitàries) amb la intenció de millorar el pronòstic de les malalties oncològiques prioritzades.
En un recent meta-anàlisi d’assajos clínics publicat a la revista JAMA Internal Medicine, Bretthauer i col·laboradors estudien la vida guanyada amb diferents estratègies de cribratge del càncer: mamografia per al càncer de mama; colonoscòpia, sigmoidoscòpia o anàlisi de sang oculta fecal per al càncer colorectal; examen de tomografia computeritzada per al càncer de pulmó en fumadors i antics fumadors; o proves d’antígens específics de pròstata per al càncer de pròstata.[1]
Per a realitzar l’anàlisi, van seleccionar assaigs clínics aleatoris. Comptaven amb la participació de més de 2 milions de persones i comparaven realitzar el cribratge amb no realitzar-ne cap. El seguiment mitjà va ser de 10 anys per a la tomografia computada, i per les proves d’antigen específic de la pròstata i la colonoscòpia; 13 anys per a la mamografia; i 15 anys per a la sigmoidoscòpia i la sang oculta en femta. L’única prova de cribratge amb un guany significatiu de temps de vida va ser la sigmoidoscòpia (110 dies; IC del 95%, 0-274 dies). No hi va haver cap diferència significativa en la resta. Per aquest motiu els autors conclouen que amb l’evidència actual no es pot afirmar que les proves comunes de cribratge del càncer salvin vides allargant la vida, excepte per al cribratge del càncer colorectal amb sigmoidoscòpia.
Tot i el resultat favorable del cribratge amb sigmoidoscòpia, conseqüència de la significació estadística, cal anar amb compte amb la interpretació dels resultats. Estem parlant de poc més de 3 mesos de vida guanyats, amb un interval de confiança que va dels “zero” dies a poc més de 9 mesos, sense dades de qualitat de vida acompanyant. Com d’altres circumstàncies, que sigui estadísticament significativa, no vol dir que des de la perspectiva clínica i des del punt de vista d’experiència del pacient pugui ser rellevant.
Les conclusions, de la manca d’evidència favorable als programes de diagnòstic precoç, no són noves. L’any 2014, Miller i col·laboradors, publicaven els resultats d’una cohort de dones canadenques que havien estat cribrades de càncer de mama amb mamografia, i concloïen que la mamografia anual en dones d’entre 40 i 59 anys no redueix la mortalitat per càncer de mama més enllà de la de l’examen físic o l’atenció habitual quan la teràpia adjuvant per al càncer de mama està disponible de manera gratuïta.[2] També intuïen en les seves conclusions els efectes secundaris dels cribratges: el sobrediagnòstic i el sobretractament. Anteriorment, dues revisions Cochrane (Gøtzsche i Nielsen, 2006[3] i 2011[4]), concloïen que no estava clar si el balanç benefici/risc era favorable en el diagnòstic precoç del càncer de mama. Posteriorment, Gøtzsche i Jørgensen, en una nova revisió Cochrane del 2013[5], quantifiquen el sobrediagnòstic i el sobretractament donant les següents dades: 10 dones sanes de cada 2000 convidades al cribratge, que no haurien estat diagnosticades si no s’haguessin fet un cribratge, seran tractades innecessàriament, i més de 200 dones experimentaran un malestar psicològic important, inclosa l’ansietat i la incertesa durant anys a causa dels resultats dels falsos positius.
Els cribratges continuen fent-se com fins ara i se’n planifiquen de nous, tot i la manca d’evidència. Els criteris d’inclusió en els programes de cribratge cal que es repensin. Caldria que, com escrivia el Dr. Varela, en un post de maig de 2018[6], s’ajustés l’objectiu de la prevenció secundària dels programes de cribratges de malalties: “l’objectiu principal del diagnòstic precoç no és detectar més tumors, sinó que la població objecte del programa visqui més i millor”. Així cal que, la selecció de persones que es conviden a un programa de prevenció secundària, es centrin en criteris diferents als actuals, cercant millor la població de més risc per a la patologia a cribrar. Probablement, tot i que caldrà demostrar-ho, el rendiment dels programes millorarà si les persones que hi participen són les de més alt risc, i no població general. Potser, algorismes d’intel·ligència artificial que permetin anar més enllà de l’edat i el sexe, aprofitant la gran riquesa de dades dels registres electrònics sanitaris, podrien ajudar a millorar aquesta situació que malbarata una gran quantitat de recursos.
Les pràctiques de valor, és a dir aquelles pràctiques clíniques efectives i eficients, que tenen en compte l’experiència de pacient i aporten valor salut, en un marc d’equitat haurien de ser una constant dels programes sanitaris. És difícil deixar de realitzar alguns programes, com els cribratges del càncer, però tot i que hi ha molta feina a fer, es poden reorientar.
Referències
[1] Bretthauer M, Wieszczy P, Løberg M, et al. Estimated Lifetime Gained With Cancer Screening Tests: A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med. Published online August 28, 2023. doi:10.1001/jamainternmed.2023.3798
[2] Miller AB, Wall C, Baines CJ, et al. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ. 2014;348(feb11 9):g366. doi:10.1136/bmj.g366.
[3] Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD001877. Published 2006 Oct 18. doi:10.1002/14651858.CD001877.pub2
[4] Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(1):CD001877. Published 2011 Jan 19. doi:10.1002/14651858.CD001877.pub4
[5] Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(6):CD001877. Published 2013 Jun 4. doi:10.1002/14651858.CD001877.pub5
[6] Varela J. El valor de les mamografies, a propòsit del nou escàndol britànic. Avenços en gestió clínica. 14 de maig de 2018.
