No cabe duda de que los programas de cribado de cáncer han sido pensados para detectar precozmente la enfermedad objeto y disminuir la mortalidad por esa causa. Con la mejor de las intenciones se han realizado grandes inversiones de dinero y tiempo (de los ciudadanos y de las organizaciones sanitarias) para mejorar el pronóstico de las enfermedades oncológicas priorizadas.
En un reciente meta-análisi de ensayos clínicos publicado en la revista JAMA Internal Medicine, Bretthauer y colaboradores estudian la vida ganada con distintas estrategias de cribado del cáncer: mamografía para el cáncer de mama; colonoscopia, sigmoidoscopia o análisis de sangre oculta fecal para el cáncer colorrectal; examen de tomografía computerizada para el cáncer de pulmón en fumadores y antiguos fumadores; o pruebas de antígenos específicos de próstata para el cáncer de próstata.[1]
Para realizar el análisis, seleccionaron ensayos clínicos aleatorios. Contaban con la participación de más de 2 millones de personas y comparaban realizar el cribado con no realizarlo. El seguimiento medio fue de 10 años para la tomografía computarizada, y por las pruebas de antígeno específico de la próstata y la colonoscopia; 13 años para la mamografía; y 15 años para la sigmoidoscopia y la sangre oculta en heces. La única prueba de cribado con una ganancia significativa de tiempo de vida fue la sigmoidoscopia (110 días; IC del 95%, 0-274 días). No hubo diferencia significativa alguna en el resto. De ahí que los autores concluyan que con la evidencia actual no se puede afirmar que las pruebas comunes de cribado del cáncer salven vidas alargando la vida, excepto para el cribado del cáncer colorrectal con sigmoidoscopia.
A pesar del resultado favorable del cribado con sigmoidoscopia, consecuencia de la significación estadística, hay que tener cuidado con la interpretación de los resultados. Estamos hablando de poco más de 3 meses de vida ganados, con un intervalo de confianza que va de los “cero” días a poco más de 9 meses, sin datos de calidad de vida acompañante. Como otras circunstancias, que sea estadísticamente significativa, no significa que desde la perspectiva clínica y desde el punto de vista de experiencia del paciente pueda ser relevante.
Las conclusiones de la falta de evidencia favorable a los programas de diagnóstico precoz no son nuevas. En 2014, Miller y colaboradores, publicaban los resultados de una cohorte de mujeres canadienses que habían sido cribadas de cáncer de mama con mamografía, y concluían que la mamografía anual en mujeres de entre 40 y 59 años no reduce la mortalidad por cáncer de mama más allá de la del examen físico o la atención habitual cuando la terapia adyuvante para el cáncer de mama está disponible de forma gratuita.[2] También intuían en sus conclusiones los efectos secundarios de los cribados: el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. Anteriormente, dos revisiones Cochrane (Gøtzsche y Nielsen, 2006[3] y 2011[4]), concluían que no estaba claro si el balance beneficio/riesgo era favorable en el diagnóstico precoz del cáncer de mama. Posteriormente, Gøtzsche y Jørgensen, en una nueva revisión Cochrane de 2013[5], cuantifican el sobrediagnóstico y el sobretratamiento dando los siguientes datos: 10 mujeres sanas de cada 2000 invitadas al cribado, que no habrían sido diagnosticadas si no se hubieran hecho un cribado, serán tratadas innecesariamente, y más de 200 mujeres experimentarán un importante malestar psicológico, incluida la ansiedad y la incertidumbre durante años debido a los resultados de los falsos positivos.
Los cribados siguen haciéndose como hasta ahora y se planifican nuevos, a pesar de la falta de evidencia. Los criterios de inclusión en los programas de cribado deben ser repensados. Habría que, como escribía el Dr. Varela en un post de mayo de 2018[6], ajustar el objetivo de la prevención secundaria de los programas de cribados de enfermedades: “el objetivo principal del diagnóstico precoz no es detectar más tumores, sino que la población objeto del programa viva más y mejor”. Así es necesario que la selección de personas que se invitan a un programa de prevención secundaria se centran en criterios diferentes a los actuales, buscando mejor la población de mayor riesgo para la patología a cribar. Probablemente, aunque habrá que demostrarlo, el rendimiento de los programas mejorará si las personas que participan son las de mayor riesgo, y no población general. Quizás, algoritmos de inteligencia artificial que permitan ir más allá de la edad y el sexo, aprovechando la gran riqueza de datos de los registros electrónicos sanitarios, podrían ayudar a mejorar esta situación que desperdicia una gran cantidad de recursos.
Las prácticas de valor, es decir, aquellas prácticas clínicas efectivas y eficientes, que tienen en cuenta la experiencia de paciente y aportan valor salud, en un marco de equidad deberían ser una constante de los programas sanitarios. Es difícil dejar de realizar algunos programas, como los cribados del cáncer, pero, aunque hay mucho trabajo por hacer, se pueden reorientar.
Referencias
[1] Bretthauer M, Wieszczy P, Løberg M, et al. Estimated Lifetime Gained With Cancer Screening Tests: A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med. Published online August 28, 2023. doi:10.1001/jamainternmed.2023.3798
[2] Miller AB, Wall C, Baines CJ, et al. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ. 2014;348(feb11 9):g366. doi:10.1136/bmj.g366.
[3] Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD001877. Published 2006 Oct 18. doi:10.1002/14651858.CD001877.pub2
[4] Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(1):CD001877. Published 2011 Jan 19. doi:10.1002/14651858.CD001877.pub4
[5] Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(6):CD001877. Published 2013 Jun 4. doi:10.1002/14651858.CD001877.pub5
[6] Varela J. El valor de las mamografías, a propósito del nuevo escándolo británico. Avances en gestión clínica. 14 de mayo de 2018.
