El copago en nuestro sistema sanitario es uno de los debates más envenenados. Aunque existe una gran cantidad de literatura sobre el copago y sus efectos, y por tanto, tenemos un buen conocimiento sobre sus efectos positivos y negativos, cualquier aportación o propuesta sobre los copagos en el SNS genera una gran controversia. Un observador externo diría que se trata sin duda de un tema bastante tabú en el funcionamiento y estructura del SNS. El objetivo de este artículo no es realizar ninguna revisión ni propuesta sobre los copagos en el SNS, sino reflexionar sobre si el debate sobre los copagos es un debate pertinente para analizar el grado de contribución individual y colectiva a un sistema de salud y el grado de gratuidad (o mejor, financiación por el sistema público) de las prestaciones sanitarias. España tiene uno de los sistemas sanitarios con menor nivel de copagos dentro de la Unión Europea [1]. Los sistemas de copago se pueden articular en 6 conceptos distintos: consulta de atención primaria, consulta de atención especializada, urgencias, ingreso hospitalario, pruebas diagnósticas (laboratorio y/o radiología) y medicamentos con receta. Dentro de la UE28, todos los países tienen copago en medicamentos, pero existe bastante variabilidad en la aplicación de copagos en los demás conceptos. De hecho, podríamos hacer tres grupos de países:
- Los países con menor nivel formal de copago: 8 países sólo tienen copago por medicamentos (España, Dinamarca, Eslovaquia, Lituania, Malta, Polonia, Reino Unido y República Checa).
- En el extremo contrario, existen 6 países con copagos en las 6 modalidades (Bélgica, Croacia, Francia, Letonia, Suecia y Chipre).
- Una mayoría de países (14 de 28) que se sitúan en una posición media.
Sin embargo, ¿la existencia de mayores o menores copagos es un buen indicador sobre el grado de contribución individual de las personas al sistema sanitario? Es decir, ¿unos elevados niveles de copago suponen un menor grado de solidaridad y un mayor riesgo de inequidad en el sistema? La respuesta a estas preguntas nos la puede dar el análisis de las fuentes de financiación de los sistemas sanitarios. El sistema de financiación de los gastos sanitarios, ya sea en sistemas nacionales de salud o en modelos de seguridad social, se basa en 3 fuentes primarias de financiación:
- Financiación colectiva obligatoria pública, ya sea a través de los impuestos (modelo Beveridge) o de las cotizaciones a la seguridad social (modelo Bismarck), o incluso en los aseguramientos obligatorios con terceros financiadores (mutuas de accidente de trabajo)
- Financiación colectiva privada voluntaria, es decir, con aseguradoras privadas, pero de libre elección por parte de la población.
- Financiación privada e individual, ya sea por contribuciones individuales a la financiación obligatoria (copagos) o por prestaciones no cubiertas por el SNS.
Figura 1. Porcentaje de gasto sanitario pagado por los individuos (seguros voluntarios y pagos individuales) y porcentaje de pagos individuales
En Europa, en promedio los ciudadanos pagan un 21% del gasto sanitario de forma privada, y el resto se financia con modelos públicos de aseguramiento. Dentro de este porcentaje, un 16% corresponde a pagos individuales (copagos y prestaciones no cubiertas) y un 5% a seguros privados voluntarios. A nivel comparado, España está entre los países con menores copagos, y Francia está entre los países con mayores copagos (a menudo puesto como ejemplo del campeón en copagos sanitarios). Pero el resultado real de la contribución de los ciudadanos al gasto sanitario total en España es del 29% y en Francia sólo el 16%, por debajo de la media europea del 21%. También podemos compararnos con Suecia, un país con un nivel de copago similar al nuestro (sólo en medicamentos), pero donde la contribución individual se reduce al 15%. Por tanto, ¿es el copago un buen indicador sobre el grado de solidaridad o riesgo de inequidad del sistema sanitario? Parece que no. ¿Y sobre la mal entendida “gratuidad”? Para ilustrarlo, podemos realizar una simulación: España tiene un 29% de contribución privada (33.398 millones, año 2019), y un 22% de forma individual sin ningún tipo de seguro (24.794 millones, año 2019). Si España tuviera el nivel de contribución privada equivalente a la media de la UE (21%), el gasto privado sería de 23.707 millones, es decir, 9.690 menos que el actual.
Tabla 1. Comparativa entre el gasto privado en España y una simulación con la media de la UE28
| España 2019 | España, simulación UE | Diferencia | |||
| Gasto total | 113.674,21 | 113.674,21 | |||
| Seguros voluntarios | 8.604,02 | 8% | 5.691,60 | 5% | 2.912,42 |
| Pagos individuales | 24.794,00 | 22% | 18.016,27 | 16% | 6.777,73 |
| 33.398,02 | 23.707,87 | 9.690,15 |
Los copagos son sólo uno de los componentes que explican el gasto sanitario privado individual. Pero es mucho más importante la cartera de servicios no cubierta, que en el caso del SNS es importante frente a la mayoría de los países de la UE-28. El debate sobre los copagos en el SNS debe poder hacerse de forma serena y a partir de la evidencia científica publicada. Pero ¿no deberíamos levantar la mirada y analizar el grado de contribución colectiva e individual deseable a nuestro sistema de salud? ¿No es ésta la base de un sistema solidario y equitativo en términos financieros? Quizás el árbol no nos deje ver el bosque. Mientras presumimos de uno de los sistemas sanitarios con menores copagos de Europa tenemos uno de los sistemas con mayor contribución individual
Referencias
[1] Los Sistemas Sanitarios en los países de la UE. Características e indicadores de salud 2019. Ministerio de sanidad, Consumo y Bienestar Social. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/tablasEstadisticas/Ind.Sist.Sanit.UE.XXI.htm
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