El modelo de hospital público en España y Europa: contrastes evidentes y consecuencias sobre el buen gobierno

17/02/2021

En España, el debate sobre la capacidad de gestión de los hospitales ha versado tradicionalmente entre las opciones de hospital público frente a hospital privado. Sin embargo, pocas veces se ha centrado en el buen gobierno y la autonomía de gestión necesaria para los hospitales públicos. A finales de los años 90 hubo un tímido intento de dotar de personalidad jurídica y autonomía de gestión a los hospitales públicos, mediante la fórmula de Fundaciones Públicas Sanitarias. Sin embargo, esta iniciativa no pasó de prueba piloto en algunos centros de nueva creación (Manacor, Alcorcón, Calahorra, etc.).

Asimismo, hemos asistido a una cierta involución del modelo de hospitales públicos con autonomía de gestión que existían predominantemente en Cataluña. En este caso, la combinación de la crisis económica junto con una aplicación muy restrictiva de las normas SEC (en la línea contraria que hicieron otros países europeos), llevó a una pérdida progresiva de la autonomía de gestión de este grupo de hospitales.

Recientemente, la Comunidad de Madrid aprobó la Ley de Buen Gobierno y Profesionalización de los Centros y Organizaciones Sanitarias del Servicio Madrileño de Salud (Ley 11/2017), que pretende dotar de mayor autonomía de gestión a los centros (todavía sin personalidad jurídica), aunque no se ha llegado a desplegar.

En España, la red de hospitales pertenecientes al Sistema Nacional de Salud está organizada mayoritariamente a través del hospital público de gestión directa, sin personalidad jurídica y con poca autonomía de gestión (85%). A continuación, encontramos los hospitales públicos con personalidad jurídica, tipo consorcios públicos etc. (11%) y los hospitales privados sin ánimo de lucro (4%).

Dentro del panorama europeo comparado, este modelo es bastante singular. De hecho, el hospital público de gestión directa no existe, y el modelo predominante es el de hospital público con personalidad jurídica propia dentro de la red asistencial del sistema público, complementado por hospitales privados sin ánimo de lucro.

En este sentido, parece pertinente preguntarse hasta que punto es relevante dotar o no de personalidad jurídica a los hospitales públicos. Para ello, describimos el hospital público con personalidad jurídica propia en varios países europeos: Francia, Reino Unido, Holanda, Bélgica, Noruega. Esta descripción se estructura en cuatro dimensiones para caracterizar correctamente el modelo, propiedad y autonomía de gestión del hospital público europeo.

A nivel de estructura, el modelo mayoritario es propiedad de la región o del municipio, con personalidad jurídica propia. Asimismo, existe una tendencia a contratar profesionales como empleados públicos, pero no funcionarios.  Estos hospitales públicos con personalidad jurídica propia y autonomía de gestión tienen una limitada capacidad de decisión sobre su misión, la ubicación del hospital y su tamaño, así como de la cartera de servicios, que suele ser competencia de las autoridades sanitarias (estatales o regionales según el grado de descentralización del país).

En cuanto al gobierno, existe un órgano de gobierno escogido por la propiedad pública (región y/o municipios). La composición del órgano de gobierno del hospital suele ser mixta: representantes, profesionales, pacientes y sociedad (con pesos relativos variables). La composición y la forma de elección de los miembros está regulada por ley, es transparente y tiende a privilegiar los criterios profesionales. En cuanto a la participación de pacientes y ciudadanos, observamos todavía bastante variabilidad:

  • en algunos países los pacientes o ciudadanos pueden ser miembros del órgano de gobierno,
  • en otros no tienen presencia en el órgano de gobierno, pero las sesiones del órgano del gobierno son abiertas,
  • otros países todavía no han dispuesto ningún mecanismo formal de participación.

Sobre la autonomía financiera de los hospitales, la personalidad jurídica del hospital público lleva a que los hospitales tengan capacidad para gestionar los activos del hospital, a menudo propiedad de la organización (patrimonio). Además, tienen capacidad de endeudamiento, aunque con ciertos límites que deben ser autorizados por la autoridad sanitaria. Los hospitales públicos europeos tienen también capacidad de inversión para el equipamiento y tecnología mediante recursos propios (el sistema de pago de actividad incluye el coste del capital). Sin embargo, existe limitada autonomía para afrontar las grandes obras de infraestructuras, donde el papel de la autoridad sanitaria es clave tanto a nivel de decisión como de financiación. Finalmente, el hospital público tiene capacidad para retener los resultados positivos y son responsables del déficit generado (existen mecanismos de intervención en déficits sucesivos para evitar la quiebra).

Finalmente, en cuanto a la dirección, los equipos de dirección son nombrados con criterios profesionales, normalmente en procesos regulados. Estos equipos directivos disponen de autonomía de decisión (asignación de recursos, prioridades, etc.) y son responsables de sus decisiones (relativamente libres de interferencias políticas). La participación de los profesionales sanitarios en los órganos de dirección del hospital es la característica principal y existe una clara tendencia hacia una organización clínica más o menos descentralizada, con resultados variables.

En resumen, el análisis comparado con los países europeos de nuestro entorno pone de manifiesto que el modelo de hospital público de gestión directa predominante en España es una excepción dentro de Europa. Y como se puede observar estamos muy lejos en términos de capacidad de gestión en las cuatro categorías analizadas (estructura, gobierno, finanzas y dirección). En este sentido, sería recomendable avanzar de forma decidida y contundente hacia la modernización del hospital público, dotándolo de personalidad jurídica, autonomía de gestión y profesionalización del gobierno y dirección. Y dejar de distraernos entre si público o privado.

Bibliografía

Saltman RB, Durán A, Dubois HFW (ed). Governing public hospitals. Reform strategies and the movement towards institutional autonomy. Conpenhagen: WHO, European Observatory on Health Systems and Policies; 2011

De Pourcq K, De Regge M, Callens S, Coëffé M, Van Leuven L, Gemmel P, Van den Heede K, Van de Voorde C, Eeckloo K. Modèles de gouvernance pour les collaborations entre hôpitaux – Synthèse. Bruxelles: KCE, Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé; 2016. KCE Reports 277Bs

Barrubés J, Honrubia L, Dia O, Portella E. Sistemas sanitarios europeos en transformación: ideas para impulsar un cambio en España. Madrid – Barcelona: Antares Consulting; 2020

Comunidad de Madrid. LEY 11/2017, de 22 de diciembre, de Buen Gobierno y Profesionalización de la Gestión de los Centros y Organizaciones Sanitarias del Servicio Madrileño de Salud. Boletín Oficial del Estado. Núm. 34, de 7 de febrero de 2018.  Disponible en: https://www.boe.es/boe/dias/2018/02/07/pdfs/BOE-A-2018-1609.pdf

Foto de Christian Wiediger

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