El model d’hospital públic a Espanya i Europa: contrastos evidents i conseqüències sobre el bon govern

17/02/2021

A Espanya, el debat sobre la capacitat de gestió dels hospitals ha versat tradicionalment entre les opcions d’hospital públic en front a hospital privat. No obstant això, poques vegades s’ha centrat en el bon govern i l’autonomia de gestió necessària per als hospitals públics. A la fi dels anys 90 hi va haver un tímid intent de dotar de personalitat jurídica i autonomia de gestió als hospitals públics, mitjançant la fórmula de Fundacions Públiques Sanitàries. No obstant això, aquesta iniciativa no va passar de prova pilot en alguns centres de nova creació (Manacor, Alcorcón, Calahorra, etc.).

Així mateix, hem assistit a una certa involució del model d’hospitals públics amb autonomia de gestió que existien predominantment a Catalunya. En aquest cas, la combinació de la crisi econòmica juntament amb una aplicació molt restrictiva de les normes SEC (en la línia contrària que van fer altres països europeus), va portar a una pèrdua progressiva de l’autonomia de gestió d’aquest grup d’hospitals.

Recentment, la Comunitat de Madrid va aprovar la Llei de Bon Govern i Professionalització dels Centres i Organitzacions Sanitàries del Servei Madrileny de Salut (Llei 11/2017), que pretén dotar de més autonomia de gestió als centres (encara sense personalitat jurídica), tot i que no s’ha arribat a desplegar.

A Espanya, la xarxa d’hospitals pertanyents al Sistema Nacional de Salut està organitzada majoritàriament a través de l’hospital públic de gestió directa, sense personalitat jurídica i amb poca autonomia de gestió (85%). A continuació, trobem els hospitals públics amb personalitat jurídica, tipus consorcis públics etc. (11%) i els hospitals privats sense ànim de lucre (4%).

Dins el panorama europeu comparat, aquest model és bastant singular. De fet, l’hospital públic de gestió directa no existeix, i el model predominant és el d’hospital públic amb personalitat jurídica pròpia dins de la xarxa assistencial del sistema públic, complementat per hospitals privats sense ànim de lucre.

En aquest sentit, sembla pertinent preguntar-se fins a quin punt és rellevant dotar o no de personalitat jurídica als hospitals públics. Per a això, descrivim l’hospital públic amb personalitat jurídica pròpia en diversos països europeus: França, Regne Unit, Holanda, Bèlgica i Noruega. Aquesta descripció s’estructura en quatre dimensions per caracteritzar correctament el model, propietat i autonomia de gestió de l’hospital públic europeu.

A nivell d’estructura, el model majoritari és propietat de la regió o del municipi, amb personalitat jurídica pròpia. Així mateix, hi ha una tendència a contractar professionals com empleats públics, però no funcionaris. Aquests hospitals públics amb personalitat jurídica pròpia i autonomia de gestió tenen una limitada capacitat de decisió sobre la seva missió, la ubicació de l’hospital i la seva grandària, així com de la cartera de serveis, que sol ser competència de les autoritats sanitàries (estatals o regionals segons el grau de descentralització de país).

Pel que fa a el govern, hi ha un òrgan de govern escollit per la propietat pública (regió i/o municipis). La composició de l’òrgan de govern de l’hospital sol ser mixta: representants, professionals, pacients i societat (amb pesos relatius variables). La composició i la forma d’elecció dels membres està regulada per llei, és transparent i tendeix a privilegiar els criteris professionals. Pel que fa a la participació de pacients i ciutadans, observem encara força variabilitat:

  • en alguns països els pacients o ciutadans poden ser membres de l’òrgan de govern,
  • en altres no tenen presència en l’òrgan de govern, però les sessions de l’òrgan de govern són obertes,
  • altres països encara no han disposat cap mecanisme formal de participació.

Sobre l’autonomia financera dels hospitals, la personalitat jurídica de l’hospital públic porta a que els hospitals tinguin capacitat per gestionar els actius de l’hospital, sovint propietat de l’organització (patrimoni). A més, tenen capacitat d’endeutament, encara que amb certs límits que han de ser autoritzats per l’autoritat sanitària. Els hospitals públics europeus tenen també capacitat d’inversió per a l’equipament i tecnologia mitjançant recursos propis (el sistema de pagament d’activitat inclou el cost del capital). No obstant això, hi ha limitada autonomia per afrontar les grans obres d’infraestructures, on el paper de l’autoritat sanitària és clau tant a nivell de decisió com de finançament. Finalment, l’hospital públic té capacitat per retenir els resultats positius i són responsables de el dèficit generat (existeixen mecanismes d’intervenció en dèficits successius per evitar la fallida).

Finalment, pel que fa a la direcció, els equips de direcció són nomenats amb criteris professionals, normalment en processos regulats. Aquests equips directius disposen d’autonomia de decisió (assignació de recursos, prioritats, etc.) i són responsables de les seves decisions (relativament lliures d’interferències polítiques). La participació dels professionals sanitaris en els òrgans de direcció de l’hospital és la característica principal i hi ha una clara tendència cap a una organització clínica més o menys descentralitzada, amb resultats variables.

En resum, l’anàlisi comparada amb els països europeus del nostre entorn posa de manifest que el model d’hospital públic de gestió directa predominant a Espanya és una excepció dins d’Europa. I com es pot observar estem molt lluny en termes de capacitat de gestió en les quatre categories analitzades (estructura, govern, finances i direcció). En aquest sentit, seria recomanable avançar de manera decidida i contundent cap a la modernització de l’hospital públic, dotant-lo de personalitat jurídica, autonomia de gestió i professionalització de govern i direcció. I deixar de distreure’ns entre si públic o privat.

Bibliografia

Saltman RB, Durán A, Dubois HFW (ed). Governing public hospitals. Reform strategies and the movement towards institutional autonomy. Conpenhagen: WHO, European Observatory on Health Systems and Policies; 2011

De Pourcq K, De Regge M, Callens S, Coëffé M, Van Leuven L, Gemmel P, Van den Heede K, Van de Voorde C, Eeckloo K. Modèles de gouvernance pour les collaborations entre hôpitaux – Synthèse. Bruxelles: KCE, Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé; 2016. KCE Reports 277Bs

Barrubés J, Honrubia L, Dia O, Portella E. Sistemas sanitarios europeos en transformación: ideas para impulsar un cambio en España. Madrid – Barcelona: Antares Consulting; 2020

Comunidad de Madrid. LEY 11/2017, de 22 de diciembre, de Buen Gobierno y Profesionalización de la Gestión de los Centros y Organizaciones Sanitarias del Servicio Madrileño de Salud. Boletín Oficial del Estado. Núm. 34, de 7 de febrero de 2018.  Disponible en: https://www.boe.es/boe/dias/2018/02/07/pdfs/BOE-A-2018-1609.pdf

Foto de Christian Wiediger

Comparteix:

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà.