Complexitat, acceleració i incertesa són els tres conceptes que descriuen el món sanitari actual. En aquests temps altament complexos, incerts i accelerats cal aturar-se i pensar i, precisament, és en aquest moment de pausa quan entra en joc la bioètica.
El món sanitari està marcat per tres grans canvis: l’enorme desenvolupament biomèdic i tecnocientífic, la transformació de les institucions sanitàries, i el canvi en la relació entre els professionals sanitaris i les persones ateses, entre els propis professionals (treball en equips pluri i multidisciplinaris) i entre aquests i les seves institucions. Tot plegat, associat a canvis socials profunds, tant en estructura com en valors, que s’han produït en poc temps –dècades–; aquest ritme ràpid del canvi continua vigent: “la medicina ha canviat més en 25 anys que en 25 segles” com ben bé deia Diego Gracia.
La bioètica és la calma necessària per conduir-nos enmig de la voràgine
La bioètica va néixer precisament per ajudar a gestionar aquesta complexitat, com a pont entre el desenvolupament científic i les humanitats però, sobretot, com a “espai per parar i pensar”, pensar tant en els objectius i les finalitats d’allò que fem com en els mitjans i formes de realitzar-ho.
Amb la pandèmia hem constatat allò que sempre ha defensat la bioètica: no hi ha decisions tècniques, perquè tota decisió porta implícits uns valors. Per això, per prendre decisions de qualitat en el context sanitari resulta imprescindible identificar els valors que hi ha darrera de les decisions, i explicitar-los per poder deliberar i decidir millor.
No hi ha decisions tècniques: sempre decidim en funció dels fets i dels valors
De fet, els darrers anys s’han multiplicat les opcions entre les quals podem triar respecte de la cura de la nostra salut, el que evidencia la necessitat d’ésser molt més conscients dels valors associats. És per això que la bioètica guanya protagonisme: perquè pot ajudar els professionals i les organitzacions a reconèixer els valors i els conflictes de valor, un aspecte imprescindible per realitzar una atenció sanitària de qualitat.
Els grans desconeguts dels centres sanitaris
La bioètica és una disciplina força jove. Té uns 50 anys d’història però en aquest període ha desenvolupat un cos acadèmic-teòric sòlid i ampli, i una metodologia basada en la deliberació i en el diàleg. A més, s’ha incorporat de manera generalitzada a les institucions sanitàries en forma de Comitès d’Ètica Assistencial (CEA).
Malgrat el desenvolupament vertiginós de la disciplina, sembla haver una escletxa entre la bioètica acadèmica o de paper i l’ètica palpable en la pràctica assistencial i en les actuacions de les institucions sanitàries.
Els Comitès d’Ètica assistencial (CEA) han de tenir un paper primordial en identificar i donar resposta a aquesta escletxa, però segueixen essent, en certa manera, els grans desconeguts dels centres sanitaris.
La bioètica es troba “lost in translation”, perduda en la traducció de la teoria a la pràctica: els CEA han d’omplir aquesta escletxa
Es defineixen com un grup multidisciplinari de persones que ha rebut oficialment la missió d’aconsellar els professionals sanitaris en les seves decisions sobre les qüestions ètiques plantejades en el curs de la seva pràctica clínica. Dintre de les seves funcions està l’anàlisi de casos, donar suport als professionals i a les persones ateses en decisions complexes, promoure accions per millorar aspectes ètics de les institucions, i proporcionar formació ètica als membres del CEA i a la resta de professionals del centre.
Els CEAs es basen en el mètode deliberatiu i el judici basat en la prudència. Francesc Abel, precursor del primer comitè d’ètica del nostre entorn, a l’Hospital Materno-Infantil Sant Joan de Déu d’Esplugues, comentava les característiques imprescindibles per al debat bioètic: diàleg interdisciplinari com a metodologia de treball, raonabilitat dels arguments i precaució en la utilització del criteri d’autoritat, convicció que els nous problemes plantejats requereixen noves respostes i provisionalitat de les respostes, que caldrà doncs revisar-repensar periòdicament.
Els 4 reptes dels Comitès d’Ètica Assistencial per al futur immediat
Els CEA tenen atribuïdes un conjunt de funcions que cada cop seran més primordials en una atenció sanitària complexa, accelerada i incerta, i han desenvolupat un mètode per donar-hi resposta, però el seu futur anirà lligat al desenvolupament d’alguns punts clau que, sense voluntat d’exhaustivitat, serien:
- Fer-se visibles
- Actuar proactivament
- Institucionalitzar-se
- Vetllar per l’adequada formació dels professionals
1. Visibilitzar-se en el si de les institucions sanitàries, per a la qual cosa els membres dels comitès d’ètica assistencial han de:
- Exercir el rol de consultor referent en casos difícils. El primer pas, en aquest sentit, és que despleguin accions de sensibilització a professionals, persones ateses i directius perquè tots ells siguin capaços de reconèixer quan les decisions van més enllà d’allò purament tècnic.
- Ser accessibles. Facilitar les consultes i donar una resposta en un temps adequat, havent-se de plantejar models per assolir-ho, com per exemple els models mixtes de consultor-comitè, que ajuden a apropar-se “al peu del llit”.
- Ser efectius. Establir un bon retorn als casos deliberats, no només als professionals que han intervingut sinó també a la resta de professionals.
2. Actuar proactivament i comunicar efectivament la seva actuació al conjunt de l’organització. Més enllà d’esperar l’arribada de casos, els membres del comitè haurien de detectar els conflictes ètics que es donen a la seva empresa i elaborar un mapa de conflictes ètics, o promoure la realització de guies, recomanacions ètiques, manual de bones pràctiques… que responguin a les necessitats detectades en el si de l’organització on treballen.
3. Integrar-se en l’estructura de l’organització, institucionalitzar-se, en certa manera. Els CEA han sobreviscut amb elevades dosis de voluntarietat per part de professionals molt motivats. Aquesta funció, però, ha d’estar degudament formalitzada (carrera professional, objectius…), el seu compliment s’ha de sotmetre a avaluació interna, i els seus membres han teixir xarxes amb altres organismes de la pròpia organització així com amb d’altres comitès d’ètica.
4. Garantir la formació adequada dels professionals. S’està produint un relleu generacional, amb les jubilacions de molts dels referents en bioètica, que han liderat la creació i el desenvolupament dels comitès del nostre país. Cal garantir aquest relleu tot vetllant per la formació dels professionals, però no només d’aquells que s’impliquin en els comitès, sinó que cal promoure la formació en bioètica del conjunt de professionals de l’organització.
Sortir de l’urna
La gestió de la complexitat exigeix espais per “parar i pensar”, exigeix incorporar criteris ètics en la nostra pràctica professional i en les decisions associades. Per això, els comitès d’ètica assistencial són una peça clau en el camí cap a una atenció personal i personalitzada. Per assolir-ho, però, cal que els seus membres trenquin les parets de vidre de l’urna des de la que sovint treballen, aïllats del seu entorn, i s’obrin a les organitzacions on s’ubiquen que, al seu torn, han d’integrar-los de forma visible i efectiva perquè puguin dur a terme la tasca que tenen formalment encomanada.
En definitiva, els membres dels CEA han de superar la fase d’observar i ser observats, i passar a la fase d’interactuar i treballar conjuntament amb els no-membres.
Referències
Abel, F. Bioética: orígenes, presente y futuro. Fundacion Mapfre medicina /Institut Borja de Bioética, 2001.
Aulisio, M. P., & Arnold, R. M. (2008). Role of the ethics committee: helping to address value conflicts or uncertainties. Chest, 134(2), 417-424.
Chen, Y. Y., Chu, T. S., Kao, Y. H., Tsai, P. R., Huang, T. S., & Ko, W. J. (2014). To evaluate the effectiveness of health care ethics consultation based on the goals of health care ethics consultation: a prospective cohort study with randomization. BMC Medical Ethics, 15(1), 1-8.
Crico, C., Sanchini, V., Casali, P. G., & Pravettoni, G. (2020). Evaluating the effectiveness of clinical ethics committees: a systematic review. Medicine, Health Care and Philosophy, 1-17.
Dörries, A., Boitte, P., Borovecki, A., Cobbaut, J. P., Reiter-Theil, S., & Slowther, A. M. (2011, September). Institutional challenges for clinical ethics committees. HEC forum Vol. 23, No. 3, p. 193.
Fleetwood, J. E., Arnold, R. M., & Baron, R. J. (1989). Giving answers or raising questions?: the problematic role of institutional ethics committees. Journal of Medical Ethics, 15(3), 137-142.
Fulford B, Thornton T, Graham G. Oxford Textbook of Philosophy and Psychiatry (International Perspectives in Philosophy & Psychiatry). Oxford University press, 2006.
Gracia D. Como arqueros al blanco. Triacastela, 2006.
Ubel, Peter A. “Medical facts versus value judgments—toward preference-sensitive guidelines.” N Engl J Med 372.26 (2015): 2475-2477.
Ubel, Petr A. Critical Decisions: How You and Your Doctor Can Make the Right. Harper Collins, 2012.
Foto de SOCIAL.CUT
