La Integración Asistencial está presente en las agendas de transformación del sector salud nacionales e internacionales como respuesta a los retos existentes de los sistemas de salud como son la transición demográfica y epidemiológica (envejecimiento, cronicidad, multimorbilidad y pandemias), la existencia de múltiples innovaciones (muchas de ellas de muy alto coste) y las tensiones sobre la calidad, eficiencia, equidad y sostenibilidad que van emergiendo en este contexto.
En España, se han diseñado e implementado múltiples y diversas iniciativas bajo el paraguas de la “integración asistencial”, estando en su mayoría no evaluadas. La ausencia de evaluación y la falta de claridad conceptual contribuyen a la llamada “caja negra” organizativa de la integración asistencial, esto es: un desconocimiento de las dinámicas y factores organizativos que contribuyen al éxito de las iniciativas pro-integración.
Recientemente, algunos trabajos han adoptado la teorías y enfoques del aprendizaje organizativo para iluminar esa caja negra.[1],[2],[3] No es novedoso ese interés por indagar y profundizar en el proceso mediante el cual las organizaciones sanitarias aprenden, sobre cómo mejoran su rendimiento por efecto de ese aprendizaje, y acerca de cómo influye en todo ello su grado de integración organizativa y asistencial. Sin embargo, si es llamativo lo poco que se ha evaluado de forma rigurosa en esa materia y, por tanto, la ausencia de lecciones relevantes que deriven de la teoría del aprendizaje organizativo y que sean útiles en las dinámicas de integración asistencial en el Sistema Nacional de Salud (SNS), en un contexto en el que este paradigma se está asentando en España a nivel académico, político-estratégico y práctico-asistencial.
Las buenas noticias son que, a partir de la revisión del estado del arte en la materia, se ha podido evidenciar la existencia de una interconexión conceptual entre aprendizaje organizativo e integración asistencial en sanidad; la disponibilidad de herramientas para medir ambos conceptos en el entorno sanitario, y el hecho de que las organizaciones sanitarias pueden mejorar sus resultados en términos de la Cuádruple Meta al mejorar sus capacidades para el aprendizaje organizativo.[4]
Este enfoque se ha aplicado en el análisis cualitativo [4] de ocho casos de organizaciones sanitarias españolas top performers en manejo de las hospitalizaciones evitables para condiciones crónicas, tomando esta métrica como aproximación a una buena atención integrada.[5] Las organizaciones estudiadas son diversas: desde OSIs históricas como Servicios Sanitarios Integrados del Baix Empordà con una cultura propia de integración consolidada, a concesiones como Marina Salud inspiradas en el accountable care, pasando por modelos empresariales no integrados como el Consorcio Sanitario Público del Aljarafe y la Agencia Pública Empresarial Sanitaria Costa del Sol en Andalucía, donde encontramos hospitales con personalidad jurídica y sin integración vertical, y, finalmente, un grupo de variopinto de OSIs, Departamentos o gerencias integradas verticalmente y que no disponen de personalidad jurídica, como son: Área de Gestión Sanitaria Serranía de Málaga, Departamento de Salud de Valencia-Clínico-Malvarrosa, Organización Sanitaria Integrada Bidasoa y Gerencia de Asistencia Sanitaria de Soria.
Asimismo, los hallazgos de ese estudio comparado han permitido identificar una serie de patrones relevantes. Así, existe una influencia y retorno positivo -de carácter complejo, sistémico y multinivel- entre la capacidad de aprendizaje organizativo y la integración asistencial en todas sus dimensiones (caracterizadas según el modelo Arcoíris de Valentijn).[6] Asimismo, se aprecia un círculo virtuoso entre las características organizativas integradas como impulsoras de ese aprendizaje. La gestión clínica se configura como uno de los principales ejes vertebradores entre las prácticas organizativas vinculadas al aprendizaje y las actuaciones organizativas ligadas a la integración. Además, allí donde existe integración vertical y se fijan objetivos compartidos entre niveles de atención, es un propulsor determinante de la consolidación de modelos integrados.
En cualquier caso, no cabe establecer un patrón único, de tal manera que puede afirmarse que cada organización va construyendo una senda propia de aprendizaje organizativo modelada y modulada por su entorno y características organizativas.
Desde una perspectiva de política y gestión sanitaria, cabe destacar a partir de las conclusiones del citado estudio, que:
- La integración asistencial se presenta como un factor clave para propiciar la sostenibilidad del SNS, y la capacidad de aprendizaje organizativo es una palanca para el avance de la integración, mediante el desarrollo del trabajo en equipo, la gestión clínica, la confianza en el profesionalismo clínico, la cultura de calidad y seguridad clínica, y los sistemas de información integrados.
- Se hace necesario desplegar en todo el SNS las innovaciones en integración asistencial que favorecen el aprendizaje organizativo entre las que destacan el modelo de atención a pacientes pluripatológicos, las rutas asistenciales integradas y los sistemas de estratificación poblacional.
- Parece recomendable extender la integración vertical, ya que se presenta como un elemento favorecedor del aprendizaje organizativo entre ámbitos asistenciales.
- La alta rotación gerencial es un factor inhibidor del aprendizaje organizativo, por lo cual parece conveniente propiciar la estabilidad de esos puestos.
- Finalmente, el aprendizaje organizativo hacia modelos integrados requiere del alineamiento de liderazgos clínicos y gestores, dotar de capacidad de gestión a las organizaciones sanitarias y un horizonte temporal de largo plazo.
En definitiva, la conceptualización de la transformación hacia una atención más integrada como un proceso de aprendizaje organizativo permite tangibilizar la retórica de la atención integrada y avanzar con pasos más firmes y decididos en la materia.
Referencias
[1] Nuño-Solinís, R. (2017). Revisiting Organisational Learning in Integrated Care. International Journal of Integrated Care, 17(4), 4.
[2] Nuño-Solinís, R., & Urtaran-Laresgoiti, M. (2018). Learning from integrated care top performers in Spain. International Journal of Integrated Care, 18(s2):4.
[3] Lalani, M., Bussu, S., & Marshall, M. (2020). Understanding integrated care at the frontline using organisational learning theory: A participatory evaluation of multi-professional teams in East London. Social Science & Medicine, 262, 113254.
[4] Bodenheimer, T., & Sinsky, C. (2014). From triple to quadruple aim: care of the patient requires care of the provider. Annals of family medicine, 12(6), 573–576.
[5] Nuño-Solinís, R. (2020). Análisis de la relación entre el aprendizaje organizativo y la integración asistencial en sanidad. Tesis de doctorado. UDIMA.
[6] Valentijn, P. P., Boesveld, I. C., van der Klauw, D. M., Ruwaard, D., Struijs, J. N., Molema, J. J. W., et al. (2015). Towards a taxonomy for integrated care: a mixed-methods study. International Journal of Integrated Care, 15, e003.
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