La Integració Assistencial està present a les agendes nacionals i internacionals de transformació del sector salut com a resposta als reptes existents dels sistemes de salut com són la transició demogràfica i epidemiològica (envelliment, cronicitat, multimorbiditat i pandèmies), l’existència de múltiples innovacions (moltes d’elles de molt alt cost) i les tensions sobre la qualitat, eficiència, equitat i sostenibilitat que van emergint en aquest context.
A Espanya, s’han dissenyat i implementat múltiples i diverses iniciatives sota el paraigua de la “integració assistencial”, la majoria de les quals no estan avaluades. L’absència d’avaluació i la manca de claredat conceptual contribueixen a l’anomenada “caixa negra” organitzativa de la integració assistencial, és a dir: un desconeixement de les dinàmiques i factors organitzatius que contribueixen a l’èxit de les iniciatives pro-integració.
Recentment, alguns treballs han adoptat la teories i enfocaments de l’aprenentatge organitzatiu per il·luminar aquesta caixa negra.[1],[2],[3] No és nou aquest interès per indagar i aprofundir en el procés mitjançant el qual les organitzacions sanitàries aprenen, sobre com milloren el seu rendiment per efecte d’aquest aprenentatge, i sobre com influeix en tot això el seu grau d’integració organitzativa i assistencial. No obstant això, és cridaner el poc que s’ha avaluat de forma rigorosa en aquesta matèria i, per tant, l’absència de lliçons rellevants que derivin de la teoria de l’aprenentatge organitzatiu i que siguin útils en les dinàmiques d’integració assistencial en el Sistema Nacional de Salut (SNS), en un context en què aquest paradigma s’està assentant a Espanya a nivell acadèmic, polític-estratègic i pràctic-assistencial.
Les bones notícies són que, a partir de la revisió de l’estat de l’art en la matèria, s’ha pogut evidenciar l’existència d’una interconnexió conceptual entre aprenentatge organitzatiu i integració assistencial en sanitat; la disponibilitat d’eines per mesurar els dos conceptes en l’entorn sanitari, i el fet que les organitzacions sanitàries poden millorar els seus resultats en termes de la Quàdruple Meta al millorar les seves capacitats per a l’aprenentatge organitzatiu.[4]
Aquest enfocament s’ha aplicat en l’anàlisi qualitativa de vuit casos d’organitzacions sanitàries espanyoles top performers en maneig de les hospitalitzacions evitables per a condicions cròniques, prenent aquesta mètrica com a aproximació a una bona atenció integrada.[5] Les organitzacions estudiades són diverses: des d’OSIs històriques com els Serveis Sanitaris Integrats del Baix Empordà amb una cultura pròpia d’integració consolidada, a concessions com Marina Salut inspirades en l’Accountable Care Act, passant per models empresarials no integrats com el Consorci Sanitari Públic de l’Aljarafe i l’Agència Pública Empresarial Sanitària Costa del Sol a Andalusia, on trobem hospitals amb personalitat jurídica i sense integració vertical, i, finalment, un grup variat d’OSIs, departaments o gerències integrades verticalment i que no disposen de personalitat jurídica, com són: Àrea de Gestió Sanitària Serranía de Màlaga, Departament de Salut de València-Clínic-Malvarosa, Organització Sanitària Integrada Bidasoa i Gerència d’Assistència Sanitària de Soria.
Així mateix, les troballes d’aquest estudi comparat han permès identificar una sèrie de patrons rellevants. Així, hi ha una influència i retorn positiu de caràcter complex, sistèmic i multinivell entre la capacitat d’aprenentatge organitzatiu i la integració assistencial en totes les seves dimensions (caracteritzades segons el model arc de Sant Martí de Valentijn).[6] Així mateix, s’aprecia un cercle virtuós entre les característiques organitzatives integrades com a impulsores d’aquest aprenentatge. La gestió clínica es configura com un dels principals eixos vertebradors entre les pràctiques organitzatives vinculades a l’aprenentatge i les actuacions organitzatives lligades a la integració. A més, allà on hi ha integració vertical i es fixen objectius compartits entre nivells d’atenció, és un propulsor determinant de la consolidació de models integrats.
En qualsevol cas, no es pot establir un patró únic, de tal manera que pot afirmar-se que cada organització va construint un camí propi d’aprenentatge organitzatiu modelat i modulat pel seu entorn i característiques organitzatives.
Des d’una perspectiva de política i gestió sanitària, cal destacar a partir de les conclusions de l’esmentat estudi, que:
- La integració assistencial es presenta com un factor clau per propiciar la sostenibilitat de l’SNS, i la capacitat d’aprenentatge organitzatiu és una palanca per a l’avanç de la integració, mitjançant el desenvolupament de la feina en equip, la gestió clínica, la confiança en el professionalisme clínic, la cultura de qualitat i seguretat clínica, i els sistemes d’informació integrats.
- Es fa necessari desplegar a tot el SNS les innovacions en integració assistencial que afavoreixen l’aprenentatge organitzatiu entre les que destaquen el model d’atenció a pacients pluripatològics, les rutes assistencials integrades i els sistemes d’estratificació poblacional.
- Sembla recomanable estendre la integració vertical, ja que es presenta com un element afavoridor de l’aprenentatge organitzatiu entre àmbits assistencials.
- L’alta rotació gerencial és un factor inhibidor de l’aprenentatge organitzatiu, per la qual cosa sembla convenient propiciar l’estabilitat d’aquests llocs.
- Finalment, l’aprenentatge organitzatiu cap a models integrats requereix de l’alineament de lideratges clínics i gestors, dotar de capacitat de gestió a les organitzacions sanitàries i un horitzó temporal de llarg termini.
En definitiva, la conceptualització de la transformació cap a una atenció més integrada com un procés d’aprenentatge organitzatiu permet fer tangibles la retòrica de l’atenció integrada i avançar amb passos més ferms i decidits en la matèria.
Referències
[1] Nuño-Solinís, R. (2017). Revisiting Organisational Learning in Integrated Care. International Journal of Integrated Care, 17(4), 4.
[2] Nuño-Solinís, R., & Urtaran-Laresgoiti, M. (2018). Learning from integrated care top performers in Spain. International Journal of Integrated Care, 18(s2):4.
[3] Lalani, M., Bussu, S., & Marshall, M. (2020). Understanding integrated care at the frontline using organisational learning theory: A participatory evaluation of multi-professional teams in East London. Social Science & Medicine, 262, 113254.
[4] Bodenheimer, T., & Sinsky, C. (2014). From triple to quadruple aim: care of the patient requires care of the provider. Annals of family medicine, 12(6), 573–576.
[5] Nuño-Solinís, R. (2020). Análisis de la relación entre el aprendizaje organizativo y la integración asistencial en sanidad. Tesis de doctorado. UDIMA.
[6] Valentijn, P. P., Boesveld, I. C., van der Klauw, D. M., Ruwaard, D., Struijs, J. N., Molema, J. J. W., et al. (2015). Towards a taxonomy for integrated care: a mixed-methods study. International Journal of Integrated Care, 15, e003.
Foto de Shiromani Kant
