Oportunitats per orientar-se a resultats i a la col·laboració ciutadana
A finals del segle passat, la noció de Sistemes Integrats de Salut (Integrated Healthcare Systems) es proposa com una solució per afrontar tres problemes creixents presents en la majoria de països desenvolupats:
- L’increment continuat dels costos i l’impacte en els pressupostos públics
- L’impacte en la qualitat de l’atenció i els resultats en termes de salut i d’equitat a causa de les discontinuïtats de l’atenció, especialment en els processos crònics vinculats a l’envelliment
- La insatisfacció dels usuaris/ciutadans en societats cada vegada més informades i desitjoses de participar activament en la presa de decisions que els afecten (societat de la informació i el consumerisme).
Aquests problemes no són tributaris només dels sistemes públics tipus NHS britànic i sistemes de seguretat social obligatòria sinó també dels sistemes bàsicament privats tipus USA d’assegurament lliure. A més, resultaria molt difícil, a aquestes alçades, trobar sistemes majoritàriament purs. La majoria són sistemes mixtes. En aquell moment, es va defensar la necessitat d’introduir algun tipus de competitivitat en els sistemes públics per aconseguir des-burocratitzar i una major flexibilitat – separació de les funcions de finançament, compra i provisió. Per la banda del sistemes privats, es proposava buscar una major col·laboració entre els diversos dispositius per evitar duplicitats i redundàncies – proveïdors mèdics que asseguren individus i poblacions per capitació. Aquestes innovacions van aixoplugar-se sota el terme sistemes d’atenció gestionada o Managed Care.[1],[2],[3]
En la definició de Shortell d’organitzacions d’aquests tipus es poden identificar les aproximacions entre els dos orígens:
“Un sistema de provisió organitzada (Organized Delivery System) és una xarxa de dispositius que proveeixen o s’organitzen per proveir un contínuum organitzat de serveis a una població definida i que es fa responsable de l’atenció sanitària, del finançament de la producció assistencial i del nivell de salut de la població afiliada”.
Sota aquesta visió, molts països inicien diversos processos de reforma, els avenços i resultats de les quals s’han avaluat recentment mitjançant revisions sistemàtiques de diverses experiències que troben efectes beneficiosos i d’altres més neutres. [4],[5],[6],[7]
Fins ara, a l’estat espanyol, aquestes innovacions es troben principalment al País Basc i a Catalunya. Des del 2010, el País Basc ha implantat organitzacions sanitàries integrades (OSI) territorials en tot Osakidetza, mentre a Catalunya s’han implantat diverses experiències: des de fusions d’hospitals sense base territorial (integracions horitzontals), OSIs (integracions verticals) i aliances estratègiques en diversos graus d’integració funcional, professional o clínica. Les experiències de la Comunitat de Madrid i de València (des de fa uns anys amb limitacions en el cas de Madrid i en clara regressió en el cas de València) s’emmarquen més en col·laboracions públic-privades, utilitzant la figura jurídica de les concessions basades en les normes de contractació pública i determinades per les transposicions de les normatives europees al respecte.
A més de l’evolució històrica de les reformes originades en el Managed Care, l’impacte de les noves normatives sobre la contractació pública en el marc de la normativa bàsica europea és significatiu.[8] Mes enllà de la formalització jurídica de les organitzacions i empreses proveïdores, el desplegament de la normativa de contracció pública afegeix mecanismes de competència basats en la transparència i la comparació de resultats, a més d’altres elements com la diversitat de proveïdors i la capacitat d’elecció del ciutadà. Per aprofundir en aquesta direcció caldrà reforçar els sistemes d’informació que siguin significatius per als pacients i la ciutadania i s’orientin a un entorn territorial definit.
En l’actualitat, es donen un seguit de factors que permeten aprofundir en la integració de serveis sanitaris que responguin als problemes inicials identificats, aprofitant la diversitat de projectes d’integració reeixits i reforçant els criteris consolidats dels sistemes integrats, posant l’èmfasi en la col·laboració en xarxes assistencials de base poblacional/territorial i la publicació dels resultats de manera significativa per als usuaris i la ciutadania.
Criteris i accions per una xarxa assistencial de proveïdors integrats
En base a l’experiència i l’evidència, el decàleg de criteris d’una xarxa assistencial de proveïdors integrats serien:
- Atenció a la salut de les persones en un territori mitjançant acords formals entre els proveïdors.
- Creació de xarxes col·laboratives, amb diversos graus d’integració funcional, professional o clínica, que es facin càrrec del conjunt de la població.
- Competència gestionada i des-burocratitzada basada en l’autonomia dels proveïdors i la transparència dels resultats.
- Segmentació de l’atenció segons necessitats de la població. Atenció específica a la cronicitat i la fragilitat. Atenció intermèdia.
- Ciutadania més informada i desitjosa de participar en les decisions que els afecten.
- Sistemes de pagament mixtes. Juntament als sistemes basats en l’activitat i complexitat calen sistemes de capitació per a l’atenció primària i l’atenció intermèdia. Incentivació de programes.
- Governança compartida entre els proveïdors i també amb representants del món local i comunitari.
- Desplegament normatiu i jurídic que formalitzi les xarxes de proveïdors. Per part del regulador, descentralització en organismes territorials que exerceixin les funcions locals de rectoria del sistema de salut.
I dos criteris més derivats de l’impacte de la pandèmia del COVID19.
- Incorporació dels serveis de salut pública i comunitària bàsicament a nivell de l’atenció primària.
- Serveis i dispositius amb més flexibilitat i capacitat d’adaptació: rapidesa, agilitat, equips multi-professionals i estructura multi-funcional.
Finalment, són necessàries cinc accions per a la creació de xarxes de proveïdors de base poblacional en territoris descentralitzats i amb suficient volum de població per aplicar d’una manera efectiva i eficient els criteris anteriors:
- Crear xarxes de proveïdors basades en la coordinació de dispositius i programes sanitaris en una lògica “natural”, és a dir, seguint pràctiques empíriques existents.
- Introduir mecanismes financers per a la pràctica integrada a la cronicitat i la fragilitat.
- Dotar-se de mecanismes de governança formals.
- Desenvolupar sistemes d’informació compartits i de base poblacional
- Desenvolupar habilitats de treball amb persones i equips diversos.
En conclusió, és un bon moment per fer un pas endavant en el desplegament de sistemes d’atenció integrats d’atenció a la salut. Després dels diversos processos d’integració horitzontal i vertical d’organitzacions sanitàries, cal estructurar xarxes col·laboratives de proveïdors que assumeixin la responsabilitat de la salut de poblacions en territoris de dimensions suficients i que tendeixin a l’autosuficiència assistencial.
[1] Enthoven AC. The history and principles of managed competition. Health affairs. 1993;12(suppl 1):24-48.
[2] Saltman RB, Figueras J. Analyzing The Evidence On European Health Care Reforms: Experience in western European health care systems suggests lessons for reform in the United States, according to a major international comparison by the World Health Organization. Health affairs. 1998 Mar;17(2):85-108.
[3] Shortell SM, Gillies RR, Anderson DA. The new world of managed care: creating organized delivery systems. Health affairs. 1994;13(5):46-64.
[4] Zonneveld N, Driessen N, Stüssgen RA, Minkman MM. Values of integrated care: a systematic review. International journal of integrated care. 2018 Oct;18(4).
[5] Nicholson C, Jackson C, Marley J. A governance model for integrated primary/secondary care for the health-reforming first world–results of a systematic review. BMC health services research. 2013 Dec;13(1):1-2.
[6] Baxter S, Johnson M, Chambers D, Sutton A, Goyder E, Booth A. The effects of integrated care: a systematic review of UK and international evidence. BMC health services research. 2018 Dec;18(1):1-3.
[7] Vlaanderen, F. P., Tanke, M. A., Bloem, B. R., Faber, M. J., Eijkenaar, F., Schut, F. T., & Jeurissen, P. P. T. (2019). Design and effects of outcome-based payment models in healthcare: a systematic review. The European Journal of Health Economics, 20(2), 217-232.
[8] Meneu R, Urbanos Garrido RM, Ortún Rubio V. Gestió sanitària pública. Disseny de contractes entre administracions públiques i organitzacions sanitàries privades en Espanya. Revista Econòmica de Catalunya. 2020;(81): 51-7.. 2020.
Foto de Vasilios Muselimis
