Oportunidades para orientarse a resultados y a la colaboración ciudadana
A finales del siglo pasado, la noción de Sistemas Integrados de Salud (Integrated Healthcare Systems) se propone como una solución para afrontar tres problemas crecientes presentes en la mayoría de países desarrollados:
- El incremento continuado de los costes y el impacto en los presupuestos públicos
- El impacto en la calidad de la atención y los resultados en términos de salud y de equidad debido a las discontinuidades de la atención, especialmente en los procesos crónicos vinculados al envejecimiento
- La insatisfacción de los usuarios / ciudadanos en sociedades cada vez más informadas y deseosas de participar activamente en la toma de decisiones que les afectan (sociedad de la información y el consumerismo).
Estos problemas no son tributarios sólo de los sistemas públicos tipo NHS británico y sistemas de seguridad social obligatoria, sino también de los sistemas básicamente privados tipo USA de aseguramiento libre. Además, resultaría muy difícil, a estas alturas, encontrar sistemas mayoritariamente puros. La mayoría son sistemas mixtos. En aquel momento, se defendió la necesidad de introducir algún tipo de competitividad en los sistemas públicos para conseguir desburocratizar y una mayor flexibilidad – separación de las funciones de financiación, compra y provisión. Por el lado de los sistemas privados, se proponía buscar una mayor colaboración entre los diversos dispositivos para evitar duplicidades y redundancias – proveedores médicos que aseguran individuos y poblaciones por capitación. Estas innovaciones se agruparon bajo el término sistemas de atención gestionada o Managed Care.[1],[2],[3]
Según Shortell, en la definición de organizaciones de este tipo se pueden identificar las aproximaciones entre los dos orígenes:
“Un sistema de provisión organizada (Organized Delivery System) es una red de dispositivos que proveen o se organizan para proveer un continuo organizado de servicios a una población definida y que se hace responsable de la atención sanitaria, la financiación de la producción asistencial y del nivel de salud de la población afiliada”.
Bajo esta visión, muchos países inician diversos procesos de reforma, los avances y resultados de las cuales se han evaluado recientemente mediante revisiones sistemáticas de diversas experiencias que encuentran efectos beneficiosos y otros más neutros. [4],[5],[6],[7]
Hasta ahora, en España, estas innovaciones se encuentran principalmente en el País Vasco y en Cataluña. Desde 2010, el País Vasco ha implantado organizaciones sanitarias integradas (OSI) territoriales en todo Osakidetza, mientras en Cataluña se han implantado diversas experiencias: desde fusiones de hospitales sin base territorial (integraciones horizontales), OSIs (integraciones verticales) y alianzas estratégicas en diversos grados de integración funcional, profesional o clínica. Las experiencias de la Comunidad de Madrid y de Valencia (desde hace unos años con limitaciones en el caso de Madrid y en clara regresión en el caso de Valencia) se enmarcan más en colaboraciones público-privadas, utilizando la figura jurídica de las concesiones basadas en las normas de contratación pública y determinadas por las transposiciones de las normativas europeas al respecto.
Además de la evolución histórica de las reformas originadas en el Managed Care, el impacto de las nuevas normativas sobre la contratación pública en el marco de la normativa básica europea es significativo. Más allá de la formalización jurídica de las organizaciones y empresas proveedoras, el desarrollo de la normativa de contracción pública añade mecanismos de competencia basados en la transparencia y la comparación de resultados, además de otros elementos como la diversidad de proveedores y la capacidad de elección del ciudadano. Para profundizar en esta dirección será necesario reforzar los sistemas de información que sean significativos para los pacientes y la ciudadanía y se orienten a un entorno territorial definido.
En la actualidad, se dan una serie de factores que permiten profundizar en la integración de servicios sanitarios que respondan a los problemas iniciales identificados, aprovechando la diversidad de proyectos de integración exitosos y reforzando los criterios consolidados de los sistemas integrados, poniendo el énfasis en la colaboración en redes asistenciales de base poblacional / territorial y la publicación de los resultados de manera significativa para los usuarios y la ciudadanía.
Criterios y acciones para una red asistencial de proveedores integrados
En base a la experiencia y la evidencia, el decálogo de criterios de una red asistencial de proveedores integrados sería:
- Atención a la salud de las personas en un territorio mediante acuerdos formales entre los proveedores.
- Creación de redes colaborativas, con diversos grados de integración funcional, profesional o clínica, que se hagan cargo del conjunto de la población.
- Competencia gestionada y desburocratizada basada en la autonomía de los proveedores y la transparencia de los resultados.
- Segmentación de la atención según necesidades de la población. Atención específica a la cronicidad y la fragilidad. Atención intermedia.
- Ciudadanía más informada y deseosa de participar en las decisiones que les afectan.
- Sistemas de pago mixtos. Junto a los sistemas basados en la actividad y complejidad se necesitan sistemas de capitación para la atención primaria y la atención intermedia. Incentivación de programas.
- Gobernanza compartida entre los proveedores y también con representantes del mundo local y comunitario.
- Desarrollo normativo y jurídico que formalice las redes de proveedores. Por parte del regulador, descentralización en organismos territoriales que ejerzan las funciones locales de rectoría del sistema de salud.
Y dos criterios más derivados del impacto de la pandemia del COVID19.
- Incorporación de los servicios de salud pública y comunitaria básicamente a nivel de la atención primaria.
- Servicios y dispositivos con más flexibilidad y capacidad de adaptación: rapidez, agilidad, equipos multiprofesionales y estructura multifuncional.
Finalmente, son necesarias cinco acciones para la creación de redes de proveedores de base poblacional en territorios descentralizados y con suficiente volumen de población para aplicar de una manera efectiva y eficiente los criterios anteriores:
- Crear redes de proveedores basadas en la coordinación de dispositivos y programas sanitarios en una lógica “natural”, es decir, siguiendo prácticas empíricas existentes.
- Introducir mecanismos financieros para la práctica integrada a la cronicidad y la fragilidad.
- Dotarse de mecanismos de gobernanza formales.
- Desarrollar sistemas de información compartidos y de base poblacional
- Desarrollar habilidades de trabajo con personas y equipos diversos.
En conclusión, es un buen momento para dar un paso adelante en el desarrollo de sistemas de atención integrados de atención a la salud. Después de los diversos procesos de integración horizontal y vertical de organizaciones sanitarias, hay que estructurar redes colaborativas de proveedores que asuman la responsabilidad de la salud de poblaciones en territorios de dimensiones suficientes y que tiendan a la autosuficiencia asistencial.
[1] Enthoven AC. The history and principles of managed competition. Health affairs. 1993;12(suppl 1):24-48.
[2] Saltman RB, Figueras J. Analyzing The Evidence On European Health Care Reforms: Experience in western European health care systems suggests lessons for reform in the United States, according to a major international comparison by the World Health Organization. Health affairs. 1998 Mar;17(2):85-108.
[3] Shortell SM, Gillies RR, Anderson DA. The new world of managed care: creating organized delivery systems. Health affairs. 1994;13(5):46-64.
[4] Zonneveld N, Driessen N, Stüssgen RA, Minkman MM. Values of integrated care: a systematic review. International journal of integrated care. 2018 Oct;18(4).
[5] Nicholson C, Jackson C, Marley J. A governance model for integrated primary/secondary care for the health-reforming first world–results of a systematic review. BMC health services research. 2013 Dec;13(1):1-2.
[6] Baxter S, Johnson M, Chambers D, Sutton A, Goyder E, Booth A. The effects of integrated care: a systematic review of UK and international evidence. BMC health services research. 2018 Dec;18(1):1-3.
[7] Vlaanderen, F. P., Tanke, M. A., Bloem, B. R., Faber, M. J., Eijkenaar, F., Schut, F. T., & Jeurissen, P. P. T. (2019). Design and effects of outcome-based payment models in healthcare: a systematic review. The European Journal of Health Economics, 20(2), 217-232.
[8] Meneu R, Urbanos Garrido RM, Ortún Rubio V. Gestió sanitària pública. Disseny de contractes entre administracions públiques i organitzacions sanitàries privades en Espanya. Revista Econòmica de Catalunya. 2020;(81): 51-7.. 2020.
Foto de Vasilios Muselimis
