¿Ayudará a salvar el sistema de salud el hospital a domicilio integral geriátrico?

27/02/2023

El pasado 29 de enero, el diario británico “The Sunday Telegraph”, abría la primera página con este titular “Los hospitales a domicilio planean salvar al National Health Service”. El artículo hacía referencia a la grave crisis del sistema de salud, con altísima presión de pacientes crónicos en urgencias y en todo el sistema, que desde hace unos meses está poniendo en tensión uno de los modelos más consolidados y estudiados del mundo. Seguramente en Reino Unido, donde desde hace tiempo son pioneros en la atención sanitaria y social al domicilio, aunque con una implementación muy parcial y fragmentada, el objetivo de maximizar este tipo de servicios es concreto.

En nuestro entorno, junto a la fórmula más tradicional de la hospitalización a domicilio de agudos, que por fin se va consolidando en nuestros hospitales (p.ej. Hospital Vall d’Hebron u Hospital Clínic, aparecen otras fórmulas que están demostrando muy buenos resultados y aportaciones al sistema de salud. Hace unas semanas, con nuestro grupo de investigación REFiT Barcelona del Parc Sanitari Pere Virgili y el Instituto de Investigación Vall d’Hebron publicamos un artículo sobre el Hospital a Domicilio Integral Geriátrico (HADIG) en la revista científica Journal of the American Medical Directors (JAMDA).[1]

Se trata de un modelo polivalente que compagina atención aguda y post-aguda a personas mayores con enfermedades crónicas y complejidad, que tiene la posibilidad, con un mismo equipo, de agilizar altas desde los hospitales de agudos como prevenir ingresos en pacientes derivados desde atención primaria o desde urgencias. Es ciertamente un modelo pionero en Cataluña, del que ya habíamos comentado aspectos piloto en el post “El hospital en casa, el reto del sistema integrado que viene”.

Actualmente el Parc Sanitari Pere Virgili tiene 45 camas estables de HADIG, que equivale a tres equipos, más un cuarto activo durante el invierno (PIUC), por un total de 60 camas. La falta de estructura física permite una ampliación más rápida en caso de necesidad. El artículo describe su estructura y funcionamiento, su evolución histórica desde el inicio (2018), con un progresivo crecimiento de actividad durante la pandemia, así como los principales resultados en salud.

Algunos aspectos centrales:

  • Se trata de un modelo sustitutivo de la atención intermedia (“sociosanitaria”), que permite realizar atención subaguda y rehabilitación geriátrica (o “convalecencia”) en el domicilio.
  • El equipo está integrado por médicas (geriatras), enfermeras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y trabajadoras sociales, que se desplazan mayoritariamente en coche, con el apoyo, en remoto, de farmacéutico clínico y logopeda (que realiza algunos tratamientos a distancia de pacientes con afasia).  
  • Se realizan analíticas de rutina y urgentes, ECG y en algunos casos ecografías, más RX, desplazando al paciente.
  • La cobertura horaria es de 13 horas (8-21h) por siete días a la semana; durante la noche, el paciente es «conectado» a la guardia médica del hospital.

Principales resultados:

  • Con la pandemia de COVID-19, se incrementaron los ingresos médicos (con patologías crónicas descompensadas y bajada funcional relativa) y post-agudos (ictus dados de alta en pocos días desde las stroke units), también con más síndromes geriátricos, como alteraciones de la marcha e inmovilidad, con reducción de los ortopédicos y postquirúrgicos, debido al cambio de actividad de los hospitales, en una primera fase, ya la reducción de la accesibilidad a los mismos por parte de la primaria.
  • No obstante, el cambio de perfil, la mejora funcional y la mortalidad permanecieron estables.

Valorando el conjunto de los 688 ingresos desde 2018 a 2021:

  • Hubo un incremento muy importante de las derivaciones desde atención primaria (hasta el 45% del total de ingresos). Esto sugiere que, aunque a nivel ideológico pueda haber discusión sobre el crecimiento de diferentes servicios especializados en el domicilio, el HADIG es un soporte válido para la atención primaria de salud, con la que, de hecho, existe un marco de colaboración y comunicación muy fluido y satisfactorio por ambas partes, a nivel de profesionales.
  • Los pacientes que vienen desde el domicilio (“trayectoria de evitación de ingresos”), comparados con el alta precoz desde los hospitales, eran más complejos (más úlceras cutáneas, déficits auditivos y sensoriales, peor estado funcional al ingreso …), con una probabilidad de recuperación funcional ligeramente reducida pero sin diferencias en mortalidad.

Retos:

  • Para ser admitidos en el HADIG (como en cualquier tipo de hospital a domicilio) la persona debe tener cierta estabilidad clínica y un/a cuidador/a válido/a. De hecho, los geriatras británicos utilizan el acrónimo DAT (el/la paciente debe poder, por sí solo o vía cuidador, beber e ir al baño – “drink and toilet”) y la situación debe ser lo suficientemente estable para recibir una visita de profesional al día (“once a day”). Si existiera la posibilidad de activar apoyo social transitorio, más personas podrían beneficiarse del HADIG.
  • El despliegue de tecnología (telemedicina, tele-rehabilitación…) mejorará progresivamente el trabajo de los profesionales.

El HADIG ya fue incluido en el documento de modelo de HAD del CatSalut. La sociedad inglesa de geriatría publicó una guía muy útil para la implementación de fórmulas domiciliarias. Sin embargo, su implementación, que va in crescendo, es todavía tímida, y, por lo que sabemos, limitada a Badalona (BSA) y Reus (Hospital de Sant Joan), aparte de Barcelona. Ahora falta que la cartera de servicios y las fórmulas de contratación permitan su equidad de acceso a todos los ciudadanos, en marcos de atención integrada social y sanitaria reales.


Referencias

[1] Inzitari, M., Arnal, C., Ribera, A., Hendry, A., Cesari, M., Roca, S. and Pérez, L.M., 2023. Comprehensive Geriatric Hospital At Home: adaptation to referral and case-mix changes during the COVID-19 pandemic. Journal of the American Medical Directors Association, 24(1), pp.3-9.

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