Els models avaluatius dels sistemes sanitaris responen a diversos enfocaments segons els interessos dels seus promotors, dels quals m’agradaria destacar-ne els més habituals:
- L’activitat assistencial, en ella mateixa, dona lloc a unes xifres molt preuades per les autoritats sanitàries i per les asseguradores privades, perquè tenen un impacte directe en els pressupostos i en la facturació. Per posar un parell d’exemples, la Central de Resultats destaca que a Catalunya, cada any, l’atenció primària atén més de 45 milions de visites i els hospitals ingressen més de 600.000 persones.
- L’interès per la gestió eficient dels recursos va promoure el desenvolupament d’agrupadors de casuística, els quals van permetre analitzar indicadors com l’estada mitjana ajustada per complexitat, el rendiment dels quiròfans d’acord amb la tipologia de les intervencions o bé la reorganització dels models d’acord amb les necessitats esperables.
- El mesurament de les llistes d’espera, per la seva banda, té un gran predicament en els mitjans de comunicació i en els debats polítics. Són mesures de l’accessibilitat real dels ciutadans als sistemes públics de salut i, per tant, és lògic que despertin expectatives.
- Els indicadors que mesuren la seguretat dels pacients, com les infeccions hospitalàries o les caigudes evitables de les persones institucionalitzades, van tenir una gran empenta a partir de la publicació de l’informe To err is human[i], i des de llavors que s’ha generat interès en la mesura dels errors evitables i dels efectes adversos.
- Les mesures de l’efectivitat clínica, com per exemple, la supervivència de persones que pateixen processos patològics complexos o la recuperació funcional dels pacients després de certes intervencions músculo-esquelètiques, es van reforçar amb l’aparició de la medicina basada en l’evidència[ii]. Malgrat això, el fet de mesurar l’efectivitat de les accions clíniques rarament té impacte en l’avaluació o en el finançament dels proveïdors sanitaris.
Valgui aquesta introducció com una mostra del marc avaluatiu que conforma avui els quaderns de comandament de les institucions sanitàries arreu del món, un model de retiment de comptes que barreja quantitat de feina, eficiència, accessibilitat i seguretat del pacient, amb una menció honorífica, però testimonial, a l’efectivitat clínica.
La definició porteriana del valor de l’assistència sanitària
El 2006-2007 van aparèixer tres llibres que van posar de manifest la necessitat d’avaluar, no tant la maquinària sanitària, sinó quin és l’impacte de la seva activitat en la salut de les persones, un assumpte realment complex donat que hi ha determinants socials, econòmics, culturals, i genètics, que influeixen amb molt més força en la quantitat i la qualitat de la vida de les poblacions del que ho fa la pràctica clínica. El primer dels llibres que vull mencionar, Overtreated de Shannon Brownlee[iii], va posar l’accent en els excessos de la sanitat americana i en la influència negativa del sobrediagnòstic i el sobretractament en les economies dels sistemes i en la salut de persones. En el segon llibre, Redefining Health Care de Elizabeth Omsted i Michael Porter[iv], els autors van observar que els models de provisió sanitària estan, erròniament, orientats a generar activitat clínica i no tant a millorar la qualitat de vida dels pacients que atenen. D’aquest darrer llibre es desprenen molts aprenentatges, però el més remarcable és que els seus autors van proposar quin hauria de ser el concepte de valor aplicat a l’activitat sanitària, i el van definir com la percepció que les persones tenen de l’efectivitat clínica en relació als costos del procés assistencial. Michael Porter, i els seus col·laboradors, afirmen que no només cal focalitzar millor la mesura de l’efectivitat clínica, fins ara menystinguda, sinó que, a més, cal saber què en pensen els pacients, i quin preu ells mateixos, o els seus sistemes d’assegurança, estan disposats a pagar per aconseguir els seus anhels. El tercer llibre, Els tractaments a prova, duu el segell d’un grup de reconeguts investigadors[v] i es focalitza a analitzar quin és el grau de rigor que dona suport a moltes decisions clíniques.
Les tres obres mencionades, segons el meu entendre, van configurar un cos de coneixement que va invitar els experts a repensar els marcs avaluatius vigents i a desenvolupar-ne de nous, més centrats en el valor que no pas en l’activitat, la qual cosa ha donat lloc al corrent de pensament conegut com Value-Based Healthcare[vi], o atenció sanitària basada en el valor, un concepte que, més enllà de la mesura de resultats, pretén construir models sanitaris en el qual els proveïdors de serveis siguin remunerats en base al valor que aporten als pacients i que els professionals i les unitats clíniques siguin avaluats d’acord amb això.
El moviment right care i les seves fonts
Deu anys més tard, el 2017, The Lancet, fent-se ressò del moviment que havia crescut a l’empara de Lown Institute, amb Vikas Saini i Shannon Brownlee al davant, va publicar el monogràfic Right Care, on els editors de la revista, Sabine Kleinet i Richard Horton[vii], van proposar la següent definició: “right care és l’atenció sanitària que aporta més beneficis que efectes no desitjats, que té en compte les circumstàncies de cada pacient, els seus valors i la seva manera de veure les coses i que, a més a més, se sustenta en la millor evidència disponible i en els estudis de cost-efectivitat.”
En aquesta mateixa línia, comptem amb els serveis de dianasalud.com, un buscador de fonts right care que en té localitzades 28 arreu del món, amb gairebé 6.000 recomanacions que cerquen potenciar les pràctiques clíniques valuoses i, al contrari, deixar de fer-ne d’escàs valor. D’entre aquestes fonts, n’hi ha de tipologia molt diversa: agències publiques (OMS, NICE i AQuAS), associacions de foment de l’evidència (Cochrane), línies editorials (BMJ, JAMA i Prescrire) o bé societats científiques (Choosing Wisely, ACR, SEMFyC i SERAM). El fet de disposar d’aquestes fonts right care està propiciant que a moltes organitzacions sanitàries s’iniciïn dinàmiques internes per al foment de les pràctiques clíniques valuoses.
Per altra banda, JAMA Internal Medicine publica anualment[viii], des del 2013, una revisió elaborada per Daniel Morgan i col·laboradors, en la qual escullen els 10 millors articles right care de l’any anterior, i per fer la selecció utilitzen la següent definició: “l’actuació mèdica exagerada és la provisió de serveis clínics quan els riscos de causar efectes indesitjables excedeixen els dels seus beneficis, quan les millores que es poden aportar són inapreciables o quan es creu que els pacients rebutjarien l’actuació si estiguessin ben informats. El concepte inclou tant el sobrediagnòstic com el sobretractament. El sobrediagnòstic és el fenomen que passa quan les persones són diagnosticades de malalties que mai els causarien símptomes ni els escurçarien la vida. El sobretractament pot esdevenir com a conseqüència del sobrediagnòstic, però també per actuacions terapèutiques fútils, amb escassa evidència de causar beneficis, amb indicacions forçades o per accions clarament excessives per a les expectatives d’un pacient en concret.”
Les iniciatives de la SCGS per fomentar el valor del sistema sanitari
Des del 2013, la Sección de Gestión Clínica de la SCGS, ha promogut la formació i el debat professional en els nous conceptes porterians i, per aquest motiu, ha organitzat diverses activitats, de les quals en destaquen les jornades anuals: Right Care Alliance amb Shannon Brownlee (2014), la comprensió del risc i la gestió de la incertesa amb Rocío García-Retamero (2015), l’estratègia de l’oceà blau en els sistemes sanitaris, a propòsit de Buurtzorg als Països Baixos amb Jos de Blok (2016), les decisions clíniques compartides amb Víctor Montori (2017), la reversió de les actuacions mèdiques de poc valor amb Vinay Prasad (2018), la integració de serveis amb Doris Grinspun i Don Redding (2019) i l’opinió dels pacientes i la gestió clínica (PREM i PROM)[ix], jornada que va quedar ajornada per la pandèmia (2020). Al marge de les jornades anuals, la Secció de Gestió Clínica ha organitzat activitats formatives, com la posta en marxa d’un curs de gestió clínica basada en valor destinat a socis d’altres societats científiques, o algunes sessions acadèmiques conjuntes per debatre aspectes controvertits, com van ser la que es va compartir amb la CAMFIC sobre la necessitats de segmentació poblacional a l’atenció primària o amb la SCBMI sobre la figura del metge hospitalista a les plantes d’hospitalització.
Les sis línies estratègiques que proposa la Secció ASBV
Amb la intenció de fomentar la formació i el debat, la Secció d’Atenció Sanitària Basada en el Valor (ASBV) proposa el desplegament de sis línies estratègiques, les quals haurien de conformar un marc teòric referent per a les accions que se’n desprenguin:
- L’avaluació dels resultats que importen a les persones
S’observa un interès incipient d’incorporar indicadors d’efectivitat clínica, a més de PREM i PROM en els quaderns de comandament de les organitzacions sanitàries. En aquest punt caldrà promoure que els retiments de comptes en el futur es facin d’acord amb nous indicadors que mesurin els resultats valuosos.
2. Les decisions clíniques compartides
És molt freqüent sentir parlar avui de les decisions compartides, malgrat que s’observa una certa manca de coneixement de la metodologia. Algunes iniciatives institucionals pretenen potenciar-les, però el seu avanç, en el món de la clínica real, és gairebé inexistent. Cal, doncs, tenir visió i estratègia al respecte, com ja han fet el Massachusetts General Hospital i Kaiser Permanente, i per això des de la Secció ASBV caldria oferir suport acadèmic en aquest tema.
3. El lideratge clínic i el treball en equip multidisciplinari
La pandèmia ha posat de relleu, més si cal, la necessitat de potenciar el lideratge dels clínics, però per això convindria que s’abandonessin les pràctiques massa individualistes, més pròpies del segle passat, i s’abracés, per contra, el treball en equip multidisciplinari, un dels grans reptes de l’atenció primària i de les plantes d’hospitalització. La Secció ASBV hauria d’esdevenir un impulsora d’aquestes tendències, mitjançant propostes i formació.
4. Les comissions right care d’àmbit local
Aquestes comissions estan constituïdes per metges, infermeres, farmacèutics i d’altres professionals relacionats amb la clínica. Les comissions right care existents tenen per objectiu elaborar recomanacions que fomentin el valor de les actuacions clíniques. Lamentablement, el seu desplegament pel territori és més aviat minso i la seva activitat escassa, per la qual cosa, des de la Secció ASBV cal incentivar-ne la creació i formar els voluntaris que s’hi adscriuen, a més de crear una plataforma de benchmarking i debat.
5. Els projectes basats en el quàdruple objectiu
Hi ha un munt de projectes que han demostrat que compleixen amb els cànons del quàdruple objectiu (resultats, experiència del pacient, eficiència i satisfacció dels professionals), però com que la seva implantació efectiva requereix treball col·laboratiu entre diversos serveis, a més d’un suport inequívoc dels directius, en moltes organitzacions sanitàries no acaben d’arrencar. La Secció ASBV hauria de ser el fòrum per estudiar quins són els projectes quàdruple objectiu més reeixits, amb la finalitat de donar-los altaveu.
6. Els marcs avaluatius i els models de finançament basats en el valor
Com ja he apuntat, cal evolucionar els marcs avaluatius i els models de finançament de les organitzacions sanitàries per incorporar-hi, amb més força, els resultats reals de les seves accions, tant en termes objectius (efectivitat a mig i llarg termini), com en termes subjectius (PREM i PROM). Convindrà, doncs, analitzar experiències que arriben d’arreu del món, sense renunciar a fer propostes pròpies que siguin acceptables en el nostre entorn.
Hi ha altres línies de treball com la integració de serveis per atendre els pacients crònics, la reorientació dels hospitals a la fragilitat geriàtrica o bé l’ús de l’experiència dels pacients per reformar les unitats clíniques, que són tan importants com els punts anteriors per fomentar l’atenció sanitària basada en el valor, però que ja són tractades per altres seccions d’aquest mateix Observatori i, per tant, no apareixen en aquest recull.
En resum
El marc avaluatiu i de finançament de l’activitat sanitària està enfocat a l’activitat, l’eficiència i l’accessibilitat, però es troba lluny de mesurar els resultats a mig i llarg termini i, encara pitjor, de comprendre la percepció que les persones tenen d’aquests resultats. La Secció ASBV de l’Observatori La gestió importa, atenta a aquesta limitació, té la intenció d’organitzar debats, generar coneixement específic, elaborar benchmarking i promoure accions formatives, amb la finalitat d’afavorir l’avenç, en el nostre entorn, de l’atenció sanitària basada en el valor.
[i] Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err Is Human. Building a Safer Health System, Institute of Medicine. National Academy Press. Washington, 1999.
[ii] Guyatt G, Caims JC, Churchill D, et al. Evidence-Based Medicine. A New Approach to Teaching the Practice of Medicine. AMA, 1992; 268(17): 2420-5.
[iii] Brownlee S. Overtreated. Why too much medicine is making us sicker and poorer. Bloomsbury 2007.
[iv] Porter ME, Teisberg EO. Redefining Health care. Creating Value-Based competition on results. Harvard Business Review Press 2006.
[v] Evans I, Thornton H, Chalmers I & Glasziou P. Testing Treatments. Better Research for Better Healthcare. Pinter & Martin Ltd Second Edition 2011. A la web de Cochrane Iberoamérica hi ha l’enllaç a la versió traduïda al català.
[vi] What Is Value-Based Healthcare? Explore the definition, benefits, and examples of value-based healthcare. How does value-based healthcare translate to new delivery models? NEJM Catalyst January 1, 2017.
[vii] Kleinet S, Horton R. From universal health coverage to right care for health. The Lancet, 8 July 2017; 390, 10090: 1012.
[viii] Morgan DJ, Dhruva SS, Coon ER, et al. 2019 Update on Medical Overuse. A Review. JAMA Intern Med. 2019;179(11):1568-1574. doi:10.1001/jamainternmed.2019.3842.
[ix] PREM: Patient Reported Experience Measures. PROM: Patient Reported Outcomes Measures.
