Los recursos sanitarios no son infinitos y, teniendo en cuenta su creciente demanda, no hay duda de que estamos obligados a priorizar. Dicha situación obedece a dos factores principales:
- La salud como derecho. Por fortuna, en nuestro país la salud es un derecho fundamental, lo que significa que todos deberíamos tener acceso a la atención sanitaria siguiendo el criterio de la necesidad, y eso implica que la sanidad pública recibe una demanda en continuo aumento.
- Los costes aumentan de la mano del progreso. La paradoja derivada del éxito de la medicina moderna es que el incremento de los avances médicos encarece exponencialmente los costes sanitarios. El resultado de ambos factores es una demanda de recursos sanitarios superior a la oferta existente a un coste cada vez mayor, lo que lleva a la necesidad de priorizar.
Naturalmente, cuanta más inversión pública en sanidad, menos necesidad de priorizar. Sin embargo, como he dicho, los recursos no son infinitos.
El componente ético de la priorización en salud
La priorización afecta tanto a la elección de servicios sanitarios (por ejemplo: ¿gasto hospitalario por encima del de atención primaria?) como a la elección de enfermos (¿enfermos jóvenes o con mejor pronóstico antes que los mayores o con un pronóstico peor?). En ambos casos, nos enfrentamos a dilemas morales que no se pueden resolver únicamente a través de justificaciones económicas y/o clínicas.
Hay que tener presente que, siempre que optimicemos los recursos sin desfavorecer a nadie, incrementar la eficiencia puede aligerar la necesidad de priorizar, pero no la evita: siempre habrá que escoger a partir de valores éticos. Esto se debe a los dos factores mencionados más arriba y al hecho de que el valor de la eficiencia no siempre es éticamente neutral.
Ser más eficientes no evita la necesidad de escoger quién o qué va primero
Así, algunas ineficiencias son éticamente aceptables en pro de la equidad y del derecho a la salud, como llevar una ambulancia medicalizada al auxilio de un enfermo grave que vive en un lugar muy alejado, o que no sea obligatorio redistribuir riñones de personas sanas a enfermas. Sin embargo, en otras ocasiones, la eficiencia supone perjudicar grave e inmerecidamente a determinados enfermos, como ocurre cuando se niega a alguien un tratamiento muy caro y poco efectivo –pero no fútil– en beneficio de usos más eficientes de los recursos escasos. Por lo tanto, la priorización sanitaria tiene a menudo un componente ético ineludible.
Priorización y racionamiento
La priorización se da cuando la limitación del recurso no es excluyente como sería el caso, por ejemplo, de una lista de espera común: aunque todos tendrán presumiblemente acceso al recurso, se establece un orden (o prioridad) de acceso. El racionamiento, en cambio, implica que algunos enfermos no recibirán un recurso escaso a pesar de que les resultaría clínicamente beneficioso en algún grado, como cuando destinamos el último ventilador mecánico disponible a uno de los dos o más enfermos que lo requieren. A diferencia de la simple priorización, el racionamiento puede implicar elecciones moralmente trágicas en el caso de que la vida de los enfermos esté en juego.
Los tres niveles de la priorización de recursos
Macro. Las elecciones afectan a las políticas generales de salud, como la decisión de invertir más o menos en sanidad en relación a otras necesidades sociales
Meso. Las elecciones se refieren, por ejemplo, a cuando un gestor hospitalario tiene que decantarse o bien por la adquisición de un paquete de medicamentos efectivos y caros, o bien por otro que produce una efectividad ligeramente menor a un coste mucho menor, lo que permitiría liberar recursos para otras necesidades sanitarias que, de otro modo, quedarían sin cubrir.
Micro. La elección se produce cuando un responsable médico tiene que distribuir entre sus pacientes los recursos disponibles a su alcance, como el tiempo de atención o el acceso a pruebas diagnósticas de diferente precisión.
Los criterios éticos de la priorización sanitaria
La priorización se puede abordar con diversos criterios éticos que pueden resultar incompatibles entre sí. Esto supone una nueva elección moral –entre los criterios éticos disponibles para la priorización– y conlleva, sin duda, un aumento del distrés moral del gestor. Los criterios éticos más conocidos para priorizar los recursos limitados de la atención sanitaria se nombran a continuación.
¿Es ético utilizar a unas personas como medio para beneficiar a otras, como defiende el criterio utilitarista?
Por una parte, se puede priorizar con criterios utilitaristas, que consisten grosso modo en buscar el beneficio sanitario agregado de la población. La incorporación de los QALY o AVAC[1] es habitual en este criterio. La principal objeción a su uso es que asume las pérdidas de salud de los individuos si son compensadas por los beneficios sanitarios de otros, lo que viola la separabilidad moral de las personas, es decir, el hecho de que no deberíamos utilizar a unas personas como medios para favorecer a otras.
La alternativa al utilitarismo es la priorización de los enfermos más graves. A pesar de que es el criterio ético más intuitivo y aceptado por los profesionales sanitarios y la ciudadanía, fácilmente cae en la regla del rescate. Según esta regla, se está dispuesto a gastar todos los recursos necesarios en enfermos muy graves y con poca esperanza de vida (siempre y cuando no se llegue a la futilidad) lo que acaba limitando aún más los recursos restantes para los demás.
Priorizar con justicia requiere abordar los determinantes sociales de la salud, causa de la inequidad en el acceso a los servicios sanitarios
Existen otros criterios éticos de priorización que tienen ventajas e inconvenientes, como priorizar a los enfermos más responsables (piénsese en las enfermedades derivadas de estilos de vida voluntarios), a los más jóvenes (atendiendo al argumento del derecho a llegar a una edad vital media), a los más pobres (suponiendo que los más ricos pueden pagarse una sanidad privada), o incluso desmantelar la sanidad pública con el argumento ultra-liberal de que nadie tiene que asumir económicamente la mala suerte de que otros enfermen.
Cabe resaltar también que la equidad en la salud exige tener en cuenta la desigual distribución de los llamados determinantes sociales de la salud. Estos van más allá de los recursos sanitarios y prueban que las personas acceden a estos últimos con injusticias de salud previas.
Referencias
J. Hortal-Carmona, J. Padilla-Bernáldez, M. Melguizo-Jiménez, T. Ausín, M. Cruz-Piqueras, M.T. López de la Vieja, A. Puyol, D. Rodríguez-Arias, M.I. Tamayo-Velázquez y R. Triviño, “La eficiencia no basta. Análisis ético y recomendaciones para la distribución de recursos escasos en situación de pandemia”, Gaceta Sanitaria, 2021, DOI: https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2020.07.006
Puyol, “The uncomfortable truths of healthcare prioritisation”, en J.E. del Llano and S. Peiró (eds.), Prioritising Health Services or Muddling Through, Springer, 2018, pp. 125-143.
Puyol, “Del derecho a la salud a la ética del racionamiento sanitario”, Anales de la Cátedra Francisco Suárez, n. 52, 2018, pp. 43-65.
Puyol, “Justicia distributiva en el sistema de salud. El racionamiento de los recursos en tiempo de crisis”, Derecho y Salud, vol. 24, 2014, pp. 6-13.
Para más información sobre la distribución de los recursos limitados de la sanidad y los criterios éticos de priorización, se puede consultar A. Puyol, Justícia i salut. Ètica per al racionament dels recursos sanitaris, Bellaterra: UAB, 1999. Sobre la relación entre priorización y desigualdades en salud, se puede consultar A. Puyol, “Ética, equidad y determinantes sociales de la salud”, Gaceta Sanitaria, 2012;26:178-81.
Foto de Andy Hall
[1] AVAC (Años de vida ajustados por calidad) o QALY (Quality Life Adjusted Years). Otras variantes incluyen la discapacidad, como el DALY.
