Distribuir els recursos sanitaris amb justícia: a qui prioritzem?

11/03/2021

Els recursos sanitaris no són infinits i, tenint en compte la seva creixent demanda, no hi ha dubte que estem obligats a prioritzar. Aquesta situació obeeix a dos factors principals:

  • La salut com a dret. Per fortuna, al nostre país la salut és un dret fonamental, el que significa que tots hauríem de tenir accés a l’atenció sanitària seguint el criteri de la necessitat, i això implica que la sanitat pública rep una demanda en continu augment.
  • Els costos augmenten de la mà del progrés. La paradoxa derivada de l’èxit de la medicina moderna és que l’increment dels avenços mèdics encareix exponencialment els costos sanitaris. El resultat de tots dos factors és una demanda de recursos sanitaris superior a l’oferta existent a un cost cada vegada més gran, el que porta a la necessitat de prioritzar.

Naturalment, com més inversió pública en sanitat, menys necessitat de prioritzar. No obstant això, com he dit, els recursos no són infinits.

El component ètic de la priorització en salut

La priorització afecta tant a l’elecció de serveis sanitaris (per exemple: ¿despesa hospitalària per sobre d’atenció primària?) com a l’elecció de malalts (¿malalts joves o amb millor pronòstic abans que els grans o amb un pronòstic pitjor?). En ambdós casos, ens enfrontem a dilemes morals que no es poden resoldre únicament a través de justificacions econòmiques i / o clíniques.

Cal tenir present que, sempre que optimitzem els recursos sense desfavorir a ningú, incrementar l’eficiència pot alleugerir la necessitat de prioritzar, però no l’evita: sempre caldrà escollir a partir de valors ètics. Això es deu als dos factors esmentats més amunt i al fet que el valor de l’eficiència no sempre és èticament neutral.

Ser més eficients no evita la necessitat d’escollir qui o què va primer

Així, algunes ineficiències són èticament acceptables en pro de l’equitat i del dret a la salut, com portar una ambulància medicalitzada a l’auxili d’un malalt greu que viu en un lloc molt allunyat, o que no sigui obligatori redistribuir ronyons de persones sanes a malaltes. No obstant això, en altres ocasions, l’eficiència suposa perjudicar greu i immerescudament a determinats malalts, com passa quan es nega a algú un tractament molt car i poc efectiu -però no fútil- en benefici d’usos més eficients dels recursos escassos. Per tant, la priorització sanitària té sovint un component ètic ineludible.

Priorització i racionament

La priorització es dóna quan la limitació del recurs no és excloent com seria el cas, per exemple, d’una llista d’espera comuna: encara que tots tindran presumiblement accés al recurs, s’estableix un ordre (o prioritat) d’accés. El racionament, en canvi, implica que alguns malalts no rebran un recurs escàs tot i que els resultaria clínicament beneficiós en algun grau, com quan destinem l’últim ventilador mecànic disponible a un dels dos o més malalts que ho requereixen. A diferència de la simple priorització, el racionament pot implicar eleccions moralment tràgiques en el cas que la vida dels malalts estigui en joc.

Els tres nivells de la priorització de recursos

Macro. Les eleccions afecten les polítiques generals de salut, com la decisió d’invertir més o menys en sanitat en relació a altres necessitats socials.

Meso. Les eleccions es refereixen, per exemple, a quan un gestor hospitalari ha de decidir o bé per l’adquisició d’un paquet de medicaments efectius i cars, o bé per un altre que produeix una efectivitat lleugerament menor a un cost molt menor, el que permetria alliberar recursos per a altres necessitats sanitàries que, d’una altra manera, quedarien sense cobrir.

Micro. L’elecció es produeix quan un responsable mèdic ha de distribuir entre els seus pacients els recursos disponibles al seu abast, com el temps d’atenció o l’accés a proves diagnòstiques de diferent precisió.

Els criteris ètics de la priorització sanitària

La priorització es pot abordar amb diversos criteris ètics que poden resultar incompatibles entre si. Això suposa una nova elecció moral -entre els criteris ètics disponibles per a la priorització- i comporta, sens dubte, un augment del distrès moral del gestor. Els criteris ètics més coneguts per prioritzar els recursos limitats de l’atenció sanitària es nomenen a continuació.

És ètic utilitzar a unes persones com a mitjà per beneficiar altres, com defensa el criteri utilitarista?

D’una banda, es pot prioritzar amb criteris utilitaristes, que consisteixen grosso modo en buscar el benefici sanitari agregat de la població. La incorporació dels QALY o AVAQ[1] és habitual en aquest criteri. La principal objecció al seu ús és que assumeix les pèrdues de salut dels individus si són compensades pels beneficis sanitaris d’altres, el que viola la separabilitat moral de les persones, és a dir, el fet que no hauríem d’utilitzar a unes persones com mitjans per afavorir a unes altres.

L’alternativa a l’utilitarisme és la priorització dels malalts més greus. Tot i que és el criteri ètic més intuïtiu i acceptat pels professionals sanitaris i la ciutadania, fàcilment cau en la regla del rescat. Segons aquesta regla, s’està disposat a gastar tots els recursos necessaris en malalts molt greus i amb poca esperança de vida (sempre que no s’arribi a la futilitat) el que acaba limitant encara més els recursos restants per als altres.

Prioritzar amb justícia requereix abordar els determinants socials de la salut, causa de la iniquitat en l’accés als serveis sanitaris

Hi ha altres criteris ètics de priorització que tenen avantatges i inconvenients, com prioritzar els malalts més responsables (penseu en les malalties derivades d’estils de vida voluntaris), als més joves (atenent a l’argument el dret a arribar a una edat vital mitjana), als més pobres (suposant que els més rics poden pagar-se una sanitat privada), o fins i tot desmantellar la sanitat pública amb l’argument ultra-liberal que ningú ha d’assumir econòmicament la mala sort que altres emmalalteixin.

Cal ressaltar també que l’equitat en la salut exigeix tenir en compte la desigual distribució dels anomenats determinants socials de la salut. Aquests van més enllà dels recursos sanitaris i proven que les persones accedeixen a aquests últims amb injustícies de salut prèvies.


Referències

J. Hortal-Carmona, J. Padilla-Bernáldez, M. Melguizo-Jiménez, T. Ausín, M. Cruz-Piqueras, M.T. López de la Vieja, A. Puyol, D. Rodríguez-Arias, M.I. Tamayo-Velázquez y R. Triviño, “La eficiencia no basta. Análisis ético y recomendaciones para la distribución de recursos escasos en situación de pandemia”, Gaceta Sanitaria, 2021, DOI: https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2020.07.006

A. Puyol, “The uncomfortable truths of healthcare prioritisation”, en J.E. del Llano and S. Peiró (eds.), Prioritising Health Services or Muddling Through, Springer, 2018, pp. 125-143.

A. Puyol, “Del derecho a la salud a la ética del racionamiento sanitario”, Anales de la Cátedra Francisco Suárez, n. 52, 2018, pp. 43-65.

A. Puyol, “Justicia distributiva en el sistema de salud. El racionamiento de los recursos en tiempo de crisis”, Derecho y Salud, vol. 24, 2014, pp. 6-13.

Per a més informació sobre la distribució dels recursos limitats de la sanitat i els criteris ètics de priorització, es pot consultar A. Puyol, Justícia i salut. Ètica per al racionament dels recursos sanitaris, Bellaterra: UAB, 1999. Sobre les relacions entre priorització i desigualtats en salud, es pot consultar A. Puyol, “Ética, equidad y determinantes sociales de la salud”, Gaceta Sanitaria, 2012;26:178-81.

Foto de Andy Hall


[1] AVAQ (Anys de vida ajustats per qualitat) o QALY (Quality Life Adjusted Years). Altres variants inclouen la discapacitat, com el DALY.

Comparteix:

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà.