A propósito de la relación entre la atención basada en el valor y la atención centrada en el paciente
Trisha Greenhalgh es una médica de familia, profesora universitaria e investigadora en el ámbito de la innovación en servicios sanitarios. En el libro How to Implement Evidence-Based Healthcare[1] hace una reflexión muy interesante sobre la relación (o más bien, la poca relación) entre dos aproximaciones a la práctica clínica: Value-Based Healthcare (VBHC) y Atención Centrada en la Persona (ACP). Coincide con Miles y Mezzich[2], que sostienen que VBHC y ACP se han desarrollado en paralelo, con pocos puntos de contacto. Parece que exista un dualismo entre los hechos y los valores, aunque en ambos casos se hable de hechos/valores que interesan al paciente.
El VBHC se desarrolla a partir del marco conceptual propuesto por Michel Porter hace más de 20 años. La definición de la calidad (estructura, proceso, resultado, efectividad o seguridad) se concretaba sin tener demasiado en cuenta (o nada) la perspectiva del paciente. Porter afirma que la calidad se define a partir del valor y el valor lo define quien recibe el servicio, no quien lo presta. Porter sostiene que el valor son los outcomes que interesan al paciente divididos por el coste. El valor se define a partir de los resultados clínicos de todo el proceso asistencial (no de la suma de procedimientos).
La aproximación de Porter identifica diversas “jerarquías” del valor desde la perspectiva del paciente: el estado de salud, la recuperación y las secuelas que deja esta recuperación (disutilities) y el tiempo de mantenimiento del mejor estado de salud posible (consecuencias a largo plazo). Esta aproximación está estrechamente ligada al coste (outcomes/cost). A pesar del interés del marco conceptual, cuesta encontrar estrategias para llevarlo a la práctica de una manera sistemática en la primera línea asistencial. Se requieren cambios profundos en las organizaciones prestadoras de servicios (organización alrededor de procesos asistenciales: las Integrated Practice Units de Porter y Teisberg) y, además, es necesario vincular los resultados a la financiación.
Kidanemariam et al[3] sostienen que, aunque el VBHC se fundamenta en la idea de valor, no queda claro cuál es el papel del paciente en este modelo. En la revisión de la literatura, estos autores constatan la escasa implicación de los pacientes en la selección de las medidas de valor. Muchas medidas de valor reflejan más el interés del proveedor que el del paciente: la reducción de la estancia media o la reducción del número de pruebas tienen un interés evidente desde el punto de vista de la gestión, pero cuesta ver el impacto sobre la construcción del valor por parte del paciente. El riesgo es considerar más al paciente como una fuente de datos que como un definidor del valor[4]. Además, en la definición de valor se debe tener en cuenta la diversidad de perspectivas y el posible conflicto entre valores (¿qué es más importante, alargar la vida a cualquier precio o mitigar el sufrimiento?).
La aproximación al VBHC tiene aspectos muy interesantes desde el punto de vista conceptual y muy apropiados para orientar los cambios de las organizaciones que prestan servicios de salud. Ahora bien, en este modelo cuesta ver de qué manera se identifican los valores de los pacientes en el mundo real y en un contexto concreto y de qué manera se integran en la valoración de los resultados.
La aproximación que se realiza desde el modelo de atención centrada en la persona pone el énfasis especialmente en la experiencia personal. La singularidad del paciente se construye teniendo en cuenta la subjetividad, los valores, las necesidades y las preferencias. Quizá podría decirse que desde el VBHC el interés se centra en los resultados y desde la ACP en las necesidades. Es más fácil medir resultados que la respuesta a las necesidades. La introducción de las Patient Reported Experience Measurements (PREM) es una manera de evaluar la atención desde la perspectiva de la experiencia personal.
Hace más de veinte años, el Dr. Francesc Borrell-Carrió realizaba una buena aproximación a los modelos de práctica clínica haciendo énfasis en la necesidad de tener en cuenta la biología, la persona y el contexto (en el marco del modelo biopsicosocial)[5]. Además de la biología, hay que tener presente de qué manera la enfermedad y el tratamiento tienen impacto sobre el sufrimiento de la persona y hasta qué punto se mitiga la asimetría de poder en las relaciones entre los profesionales y el paciente. La narrativa es una pieza clave para entender la perspectiva del paciente.
La confluencia de ambos modelos, VBHC y ACP, quizá radica en compartir la definición de valor. Por ello existen cambios profundos en la manera de tomar decisiones. El marco conceptual de la toma de decisiones basadas en la evidencia parece muy monolítico. El ensayo clínico, fundamento de las evidencias, muy a menudo no representa a los pacientes del mundo real. Menos del 5% de los pacientes con enfermedades respiratorias están representados por los ensayos clínicos y ello hace que la tendencia sea realizar investigación en el mundo real[6]. La consecuencia de todo ello es tomar decisiones a partir de la información, no solo de las evidencias. La toma de decisiones informada por la evidencia (Evidence-Informed Decision-Making, EIDM) enfatiza que las decisiones deben fundamentarse en la mejor evidencia disponible, pero teniendo en cuenta otros factores como, por ejemplo, el contexto, la opinión pública, la equidad, la viabilidad de la implementación, la asequibilidad, la sostenibilidad y la aceptabilidad para las partes interesadas[7], con un respeto especial por los valores del paciente.
Y existen ejemplos que muestran de qué manera se puede llevar a la práctica el vínculo entre estas dos perspectivas: VBHC y ACP. El Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) es un referente mundial en el campo de la oncología hepática. Desempeña un papel fundamental en la elaboración de las guías de práctica clínica en este ámbito. En la actualización de 2026 de las recomendaciones para el tratamiento del cáncer de hígado introducen un nuevo marco conceptual: CUSE[8]. CUSE se refiere a la complejidad, incertidumbre (uncertainty), subjetividad y emociones, que deben tenerse en cuenta cuando las evidencias son débiles o inexistentes. Máximo rigor y perspectiva del paciente. Una buena combinación.
Carlo Rovelli (Verona, 1956), físico teórico italiano, dice que podemos describir la realidad a partir de hechos (piedras) o de acontecimientos (besos)[9]. Las piedras (también podríamos llamarlas evidencias) son muy importantes, pero seguramente no describen toda la realidad (no explican el contexto). El mundo real está formado por acontecimientos más o menos entrelazados (podríamos llamarlos narrativas). Un acontecimiento es como un beso. No se entiende el beso sin los antecedentes, sin el contexto en el que se da el beso y sin sus consecuencias. Es evidente que en el contexto del beso hay hechos (piedras), pero deben entenderse conjuntamente (hechos y acontecimientos, piedras y beso). La metáfora de la piedra y el beso sirve para aproximarnos a la vinculación entre VBHC y ACP. Una piedra y un beso no son lo mismo, pero es necesario entender los hechos (piedra) y los acontecimientos (beso) de una manera estrechamente vinculada.
Referencias
[1] Greenhalgh, Trisha. How to Implement Evidence-Based Healthcare. Oxford. Wiley Blackwell. 2018.
[2] Miles A, Mezzich JE. The care of the patient and the soul of the clinic: personcentered medicine as an emergent model of modern clinical practice. The International Journal of Person Centered Medicine. 2011;1:207-222.
[3] Kidanemariam M, Pieterse AH, van Staalduinen DJ, Bos WJW, Stiggelbout AM. Does value-based healthcare support patient-centred care? A scoping review of the evidence. BMJ Open. 2023 Jul 10;13(7):e070193.
[4] Fernández-Salido M, Alhambra-Borrás T, Casanova G, Garcés-Ferrer J. Value-Based Healthcare Delivery: A Scoping Review. Int J Environ Res Public Health. 2024 Jan 25;21(2):134.
[5] Borrell-Carrió F, Suchman AL, Epstein RM. The biopsychosocial model 25 years later: principles, practice, and scientific inquiry. Ann Fam Med. 2004 Nov-Dec;2(6):576-82.
[6] Roche N, Anzueto A, Bosnic Anticevich S, Kaplan A, Miravitlles M, Ryan D, Soriano JB, Usmani O, Papadopoulos NG, Canonica GW; Respiratory Effectiveness Group Collaborators. The importance of real-life research in respiratory medicine: manifesto of the Respiratory Effectiveness Group: Endorsed by the International Primary Care Respiratory Group and the World Allergy Organization. Eur Respir J. 2019 Sep 19;54(3):1901511.
[7] Evidence, policy, impact. WHO guide for evidence-informed decision-making. Geneva: World Health Organization; 2021. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. https://www.who.int/publications/i/item/9789240039872 Accés el 12 de juny de 2026.
[8] Reig M, Sanduzzi-Zamparelli M, Forner A, Rimola J, Ferrer-Fàbrega J, Burrel M, Garcia-Criado Á, Díaz A, Llarch N, Iserte G, Mollà M, Kelley RK, Galle PR, Mazzaferro V, Salem R, Sangro B, Singal AG, Vogel A, Yanagihara TK, Ayuso C, Torres F, Bruix J. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendations: The 2026 update. J Hepatol. 2026 Mar;84(3):631-654.
[9] Rovelli, Carlo. L’ordine del tempo. Milano. Adelphi Edizione. 2017.
Foto de Thiébaud Faix