Introducción: El sesgo urbano del sistema
Las zonas rurales a escala global presentan problemas de escasez de profesionales, especialmente de médicos de atención primaria, y una menor calidad de la atención que en las zonas urbanas. Asimismo, la baja densidad de población y las carencias en las infraestructuras generan dificultades de acceso a la atención sanitaria (Weinhold y Gurtner, 2014).
En Cataluña, el 8,6% de la población vive en áreas rurales, que suponen un 72,2% del territorio (Idescat, 2025). El sistema sanitario catalán, como muchos otros de distintos países, no está fallando en el mundo rural por accidente; simplemente no fue diseñado para servirlo eficazmente. La planificación sanitaria tradicional se ha fundamentado históricamente en una lógica de densidad y economías de escala pensada para el entorno urbano. Este “sesgo urbano estructural” implica que los recursos y las ratios de personal se calculan sobre volúmenes de población que, en zonas de baja densidad, condenan a los ciudadanos a largos tiempos de desplazamiento y a una accesibilidad deficiente. El reto de la salud rural no es solo la ausencia de sistemas, sino las desigualdades en la distribución de recursos y en los resultados de salud. Para revertir esta situación, es necesario un cambio de paradigma: dejar de intentar solucionar la ruralidad desde la gran ciudad y empezar a planificar el capital humano con una mirada específica y arraigada al territorio.
Es cierto que la evidencia sobre las políticas de desarrollo, atracción y retención de profesionales en zonas rurales es limitada, ya que a menudo se implementan diversas políticas de manera paralela —dificultando su evaluación— y los estudios suelen tener una baja calidad de diseño (Bes et al., 2023; Russell et al., 2021). No obstante, la evidencia disponible está bien recopilada —un buen ejemplo son las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (2021)— y debe tenerse en cuenta a la hora de diseñar estrategias para la planificación del personal en las zonas rurales.
La “rural pipeline”: por qué el origen del estudiante es el mejor predictor
Una de las conclusiones más sólidas de la investigación internacional es que el mejor predictor para saber si un profesional sanitario ejercerá en una zona rural es su propio origen rural. Este concepto, conocido como “rural pipeline”, sugiere que el éxito de la retención comienza mucho antes de la contratación. Las políticas de admisión selectiva que priorizan a estudiantes procedentes de entornos rurales han demostrado ser la herramienta con la evidencia más sólida según la OMS. Ejemplos como el Physician Shortage Area Program en Estados Unidos muestran que los graduados de origen rural no solo tienen más probabilidades de regresar a la ruralidad, sino que permanecen en ella durante décadas (Rabinowitz et al., 2011, 2013).
Además de la captación inicial, la descentralización de la formación también es importante, si bien el grado de evidencia disponible es menor. Ubicar instituciones educativas cerca de zonas rurales y ofrecer programas de inmersión práctica prolongada —como las Rural Clinical Schools de Australia— permite a los futuros profesionales ganar confianza y competencias en contextos remotos. En definitiva, cultivar el talento rural es una inversión mucho más estratégica que intentar importarlo desde la ciudad, ya que el estudiante de origen rural posee una motivación intrínseca y una familiaridad con el contexto que ningún incentivo externo tiene capacidad de replicar.
El salario no lo es todo: el profesional como parte de un proyecto de vida familiar
Tradicionalmente, la respuesta más generalizada y extendida a la falta de personal ha sido la oferta de incentivos financieros. La OMS recomienda su uso de forma combinada con otras estrategias de retención, dado que la evidencia disponible es positiva, que se trata de una política de coste moderado y que no se han documentado muchos efectos negativos. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que algunas experiencias cercanas de atracción de profesionales a zonas rurales exclusivamente mediante incentivos económicos no han funcionado. Es el caso de Aragón, donde se rechazaron 86 de cada 90 contratos incentivados en zonas rurales. La decisión de un profesional de trasladarse al mundo rural no es un acto individual, sino que responde a una lógica de proyecto de vida.
Factores como la disponibilidad de un empleo cualificado para la pareja y el acceso a escuelas de calidad para los hijos pesan más que un complemento salarial en la nómina. Aplicando la teoría de Herzberg, los incentivos económicos actúan como “factores de higiene”: su ausencia causa insatisfacción, pero su presencia no garantiza la motivación a largo plazo si no se abordan las necesidades vitales de la unidad familiar. Por tanto, es necesario transitar hacia políticas integrales que integren el apoyo a la vivienda, la integración social y el crecimiento profesional dentro de la comunidad.
Quién hace qué: la ampliación de competencias como herramienta de resiliencia
Ante la escasez crónica de personal sanitario, la solución no puede pasar únicamente por buscar más personal médico, sino por optimizar toda la fuerza laboral sanitaria disponible. La ampliación regulada de competencias (scope of practice) permite que personal administrativo, de farmacia o de enfermería asuma tareas tradicionalmente reservadas a la práctica médica. En Escocia, la incorporación de paramédicos a los equipos de atención primaria para realizar visitas domiciliarias redujo en un 45% el tiempo dedicado por el personal médico a esta tarea, manteniendo la seguridad clínica (NES, 2025).
Australia ha potenciado la figura de la nurse practitioner, con capacidad para diagnosticar y prescribir, mientras que Italia ha convertido las farmacias rurales en puntos de proximidad para administrar vacunas y realizar pruebas diagnósticas. Estos modelos no son soluciones de segunda categoría; son mecanismos inteligentes para construir un sistema más resiliente en el que cada profesional ejerce en plenitud de sus competencias. No obstante, para garantizar el éxito, es necesario que estos cambios vayan acompañados de formación específica, supervisión y un marco regulatorio que garantice la seguridad del paciente y que otorgue seguridad jurídica a la práctica avanzada.
Adiós al aislamiento: construyendo ecosistemas de apoyo
El aislamiento profesional es uno de los principales motores del agotamiento (burnout) en el mundo rural. Para retener el talento, es necesario crear ecosistemas que fomenten el trabajo en equipo y la conexión permanente. Modelos como las Maisons de santé pluriprofessionnelles en Francia han demostrado ser efectivos para atraer a personal médico joven que valora la colaboración multidisciplinar por encima de la práctica solitaria (Chevillard et al., 2019; Chevillard y Mousquès, 2021).
Dentro de este ecosistema de calidad, la comunicación es el pilar fundamental. El uso de la lengua propia del paciente —el catalán en gran parte de la ruralidad y el aranés en el Valle de Arán— no es una cuestión accesoria, sino una herramienta clínica de primer orden que facilita la expresión de los síntomas y mejora la adherencia al tratamiento. Un profesional que comprende la lengua de su paciente genera un entorno de confianza indispensable para la seguridad asistencial, especialmente en colectivos como las personas mayores (Tolchinsky et al., 2023). Facilitar el aprendizaje del catalán a los profesionales que se incorporan al sistema no es solo un deber lingüístico, sino una inversión estratégica en la calidad de la atención.
Cuidado con las políticas de servicio obligatorio
El servicio obligatorio es un tipo de intervención muy extendida a nivel internacional. Destacan los programas de servicio obligatorio que ofrecen beneficios durante la formación —como becas o condonación de la deuda educativa— a cambio de un compromiso contractual para trabajar en zonas con déficit de profesionales durante un periodo determinado. Variantes de este modelo incluyen la imposición directa del servicio o su vinculación a políticas que condicionan el ejercicio profesional, como la obtención de visados o licencias. La revisión sistemática de Russell et al. (2021) constata que los servicios obligatorios vinculados a la obtención de visados o licencias se asocian a una baja retención una vez finalizado el periodo de servicio obligatorio, mientras que la retención era más elevada cuando el servicio obligatorio se realizaba a cambio de beneficios educativos. La OMS subraya que, para garantizar la calidad y la equidad, estos programas deben respetar los derechos laborales e ir acompañados de un paquete adecuado de apoyo e incentivos.
Conclusión: Hacia una estrategia territorial integral
Es imprescindible tener en cuenta la evidencia disponible a la hora de diseñar políticas para mejorar la salud de la población rural. Esta evidencia muestra que la planificación sanitaria rural no puede ser un compartimento estanco. Los retos de personal están indisociablemente ligados a la vitalidad del territorio, lo que exige una gobernanza que aplique un enfoque rural en todas las políticas públicas para garantizar que los profesionales encuentren un auténtico motivo de permanencia. El futuro de nuestra salud rural depende de la capacidad de crear una red híbrida en la que la tecnología y la proximidad humana lleven el servicio al paciente, y no a la inversa.
No obstante, el capital humano es solo una pieza del rompecabezas. Para abordar el reto de manera integral, es necesario analizar cómo se organizan y gobiernan los servicios en entornos de baja densidad o aislamiento. La integración de servicios, la gobernanza y el potencial de la transformación digital pueden actuar como palancas para rediseñar, en última instancia, el propio sistema, de manera que responda a las singularidades de las áreas rurales.
Referencias
Bes JM, Flinterman LE, González AI & Batenburg RS. (2023). Recruitment and retention of general practitioners in European medical deserts: A systematic review. Rural and Remote Health, 23(1), 7477. https://doi.org/10.22605/RRH7477
Chevillard G & Mousquès J. (2021). Medically underserved areas: Are primary care teams efficient at attracting and retaining general practitioners? Social Science & Medicine, 287, 114358. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2021.114358
Chevillard G, Mousquès J, Lucas-Gabrielli V & Rican S. (2019). Has the diffusion of primary care teams in France improved attraction and retention of general practitioners in rural areas? Health Policy, 123(5), 508-515. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2019.03.002
Institut d’Estadística de Catalunya (2025). Estadística del grau d’urbanització 2023-2024. https://www.idescat.cat/novetats/?id=5266
NHS Education for Scotland (NES). (2025). Integrating Paramedics in Primary Care: Dumfries and Galloway Case Study. https://learn.nes.nhs.scot/82179/national-centre-for-remote-and-rural-health-and-care-information-hub/remote-and-rural-resources-repository/rural-health-services-models-and-case-studies/integrating-paramedics-in-primary-care-dumfries-and-galloway-case-study
Organització Mundial de la Salut. (2021). Directrices de la OMS sobre el desarrollo, la captación, la contratación y la retención del personal de salud en las zonas rurales y remotas. https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/346648/9789240036482-spa.pdf?sequence=1
Rabinowitz HK, Diamond JJ, Markham FW & Santana AJ. (2011). Increasing the supply of rural family physicians: Recent outcomes from Jefferson Medical College’s Physician Shortage Area Program (PSAP). Academic Medicine: Journal of the Association of American Medical Colleges, 86(2), 264-269. https://doi.org/10.1097/ACM.0b013e31820469d6
Rabinowitz HK, Diamond JJ, Markham FW & Santana AJ. (2013). Retention of Rural Family Physicians After 20–25 Years: Outcomes of a Comprehensive Medical School Rural Program. The Journal of the American Board of Family Medicine, 26(1), 24-27. https://doi.org/10.3122/jabfm.2013.01.120122
Russell D, Mathew S, Fitts M, Liddle Z, Murakami-Gold L, Campbell N, Ramjan M, Zhao Y, Hines S, Humphreys JS & Wakerman J. (2021). Interventions for health workforce retention in rural and remote areas: A systematic review. Human Resources for Health, 19(1), 103. https://doi.org/10.1186/s12960-021-00643-7
Tolchinsky Wiesen G, Calvo Escalona R & Inzitari M. (2023). La atención médica en los territorios bilingües. Medicina Clínica, 160(1), 39-43. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2022.07.023 Weinhold I & Gurtner S. (2014). Understanding shortages of sufficient health care in rural areas. Health Policy, 118(2), 201-214. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2014.07.018
Foto de Héctor J. Rivas