La pandèmia de COVID-19 ha desafiat la pràctica de la medicina basada en l’evidència (MBE) d’alta qualitat a causa de dues raons principals: la incertesa a causa de la manca d’evidència disponible i el sentit d’urgència que va sorgir. Com podrien aprofitar aquesta oportunitat les agències d’atenció sanitària per passar de la MBE a la presa de decisions informada per evidència en salut? Quin paper tenen els estàndards clínics i l’evidència del món real en aquest canvi?
Els estàndards clínics tenen com a objectiu garantir que cada pacient rebi una atenció adequada i d’alta qualitat. Això generalment s’aconsegueix mitjançant pautes acordades que donen suport als metges i treballadors de la salut per millorar la qualitat i la seguretat de l’atenció. A més, els estàndards de salut són la base d’un procés d’avaluació objectiu que pot ajudar les organitzacions d’atenció sanitària a mesurar, avaluar i millorar l’exercici mitjançant indicadors clau de rendiment.[1] Tenint en compte la distinció d’Archie Cochrane entre eficiència i eficàcia en la cura de la salut, els estàndards clínics assumeixen tots dos propòsits: establir les condicions ideals per maximitzar el canvi beneficiós d’una determinada intervenció de la manera més econòmica.[2]
Els estàndards clínics són un dels instruments disponibles per difondre la MBE, que actualment es defineix com “l’ús conscienciós, explícit i assenyat de la millor evidència actual en la presa de decisions sobre la cura de pacients individuals”[3]. Els dos principis que regeixen la MBE sostenen que:
- No totes les proves són iguals i un conjunt de principis poden identificar les més fiables.
- L’evidència per si sola no és suficient, cosa que significa que els que prenen decisions han d’avaluar els riscos i beneficis de les estratègies de maneig alternatives en el context dels valors dels pacients, el context social i els recursos disponibles.[4]
Post COVID-19: La urgència de trobar models híbrids per a la producció d’evidència i traducció a estàndards clínics
Els models de traducció del coneixement tradicional, entesos com “l’intercanvi, la síntesi i la comunicació efectiva de resultats de recerca fiables i rellevants (…) perquè les intervencions efectives s’utilitzin més àmpliament”[5] solen requerir molts anys de recerca. En una pandèmia, que per la seva naturalesa es desenvolupa i evoluciona ràpidament, el gran desafiament és com accelerar aquest procés, que no és en absolut compatible amb les metodologies clàssiques, no només per la velocitat sinó també per la incertesa.
Amb l’adveniment de la pandèmia de COVID-19, les autoritats sanitàries, acostumades a produir estàndards clínics basats en evidència i metodologies robustes i fiables, es van trobar amb una nova realitat: la producció d’evidència va ser, al principi, escassa i, després, massiva. Tot i això, a causa de la necessitat expeditiva d’informació, encara presenten àmplies diferències quant a la qualitat científica. [6]
Per tant, la pandèmia de COVID-19 ha desafiat la nostra comprensió i l’ús de la MBE: recentment s’ha proposat la teoria de sistemes complexos per reflectir les epidèmies com a esdeveniments biosocials, [7] compostos per relacions complexes i dinàmiques al món real que deuen ser abordades per una varietat de mètodes, anant més enllà dels assaigs clínics, i tractant amb informació que és sistemàticament més fràgil i temporal.
La FDA defineix l’evidència del món real (RWE – real world evidence) com a dades sobre els possibles beneficis o riscos d’un producte mèdic derivats de l’anàlisi de dades del món real (RWD – real world data), com ara big data, dades generades per pacients, dades de registres o registres de salut electrònics. Els defensors de RWE afirmen que aquest enfocament reflecteix amb més precisió el que passa fora d’un entorn de recerca controlat. Tot i això, Schünemann destaca alguns riscos que no s’han de descuidar: [8]
1. Errors sistemàtics (biaix) en emfatitzar la franquesa
2. Extrapolació
3. Manca de transparència en analitzar les dades
El futur -i ja el present- pertany als models híbrids, capaços d’incorporar diferents tipus d’evidència: [9] evidència científica (codificada) -tant d’assaig clínic com de RWE, tàcita (també coneguda com a evidència col·loquial, ja que sovint inclou opinions, experiència, lliçons apreses, tradició organitzacional dels formuladors de polítiques, metges, pacients o ciutadans), evidència global i local. Encara es requereix una avaluació estructurada com a base per a la presa de decisions informada per l’evidència, però no n’hi ha prou. El desenvolupament de pautes vives que incorporin RWD/RWE i dades sobre valors, recursos disponibles (inclosos els digitals) i factors organitzacionals són un camí que cal seguir per enfrontar el coneixement científic en ràpida evolució i una necessitat crítica per garantir el compliment.
Reimaginar l’objectiu dels estàndards clínics: involucrar la societat civil en comportaments basats en evidència després de COVID-19
Pel que fa a les persones per a les quals els estàndards clínics són adequats, la pandèmia va provocar dos efectes diferents. D’una banda, els professionals de la salut van canviar la perspectiva sobre els estàndards clínics i, d’altra banda, les noves audiències (llegues) van prendre consciència de la importància dels estàndards clínics.
Sovint, se’ls deixa prendre decisions crítiques de diagnòstic i tractament en absència d’evidència inequívoca, com ho va informar Simon Carley, “la naturalesa d’una pandèmia és empènyer els metges a una posició en què han de prendre decisions que són crítiques quan alhora i la informació és lleugera”[10]. Els professionals de la salut van canviar les lents a través dels quals miren els estàndards clínics, des d’una perspectiva purament econòmica que limita la presa de decisions individuals a una eina útil per abordar una nova condició envoltada d’incertesa.
A més, la publicació de COVID-19 va demostrar que aquestes recomanacions haurien de superar les fronteres físiques dels proveïdors d’atenció mèdica per guiar els comportaments socials i impulsar les decisions polítiques. Potser com cap altre esdeveniment important a la memòria recent, la pandèmia ha exposat sinergies entre la ciència i la política, ja que els científics han tingut un paper clau en brindar assessorament científic als governs nacionals i locals sobre què fer a cada moment. En general, en segon pla, els epidemiòlegs van ser actors principals durant la pandèmia, ja que les autoritats públiques necessitaven informació en temps real per rastrejar l’evolució de la incidència, la gravetat de la malaltia i l’impacte al sistema de salut, i l’efecte potencial de les intervencions, per exemple, estratègies de prova, vacunació. desplegament, tancament a nivell nacional, restriccions de circulació, límits d´ocupació en transport públic o esdeveniments culturals.
Per tant, la formulació de polítiques basada en evidència (PBE)[11] posterior al COVID-19, com un discurs de mètodes que informen el procés de polítiques, advoca per un enfocament més rigorós i sistemàtic, sota la premissa que les decisions polítiques deuen estar millor informades per evidència disponible i ha d’incloure una anàlisi racional. Sobre aquest assumpte, una Comissió Global sobre Evidència per Abordar els Desafiaments Socials[12] dirigida per la Universitat McMaster va fer una crida d’atenció perquè múltiples parts interessades prenguin mesures decisives per garantir que l’evidència es faci servir de manera consistent per abordar els desafiaments socials.
Finalment, no ha de passar desapercebut que l’èxit de moltes polítiques relacionades amb la pandèmia també va dependre del compliment dels estàndards clínics del públic. L’evidència va esdevenir un tema de discussió diària no només per als professionals de la salut sinó també per a la societat en general. Això representa un altre canvi de transformació, alineat amb Huber et al. definició de salut com:
“La capacitat d’adaptació i autogestió, davant dels desafiaments socials, físics i emocionals”[13]
Aquesta perspectiva emfatitza la relació tradicional mèdico-pacient i percep els ciutadans com a agents actius de canvi capaços de navegar en el sistema de salut.
Per tant, els estàndards clínics han d’evolucionar per establir els pilars de les intervencions de suport a l’autocura, definides com “la cura que les persones tenen de la pròpia salut i benestar: comprèn les accions que realitzen per portar un estil de vida saludable; per satisfer les necessitats socials, emocionals i psicològiques; tenir cura de la seva condició a llarg termini; i per prevenir noves malalties o accidents”.[14] Pot incloure educació del pacient, suport per a la presa de decisions, autocontrol i suport psicològic i social, i té el potencial de millorar l’eficiència dels serveis de salut en reduir les visites innecessàries a l’atenció primària o l’hospital.
Estàndards clínics que donen suport al canvi de la medicina basada en l’evidència a la decisió informada per l’evidència
Tot i el fenomen del desordre de la informació, el sorgiment de la “medicina anecdòtica”[15] i els desafiaments imposats als dos dominis distintius de l’ecosistema d’evidència – creació d’evidència i aplicació d’evidència – tant des d’una perspectiva de salut pública com d’atenció clínica directa, la resposta científica a la pandèmia ha estat notable. En un article per a Nature, Helen Pearson va destacar que:
“Els avenços mèdics basats en evidència rigorosa han ajudat a traçar una ruta per sortir de la pandèmia. Els assaigs ràpids de vacunes van ser un èxit espectacular, i els assaigs ben realitzats de possibles tractaments han demostrat, per exemple, que alguns esteroides ajuden a combatre el COVID-19, però el fàrmac hidroxicloroquina no. Molts metges assenyalen l’assaig RECOVERY del Regne Unit com a arquetípic en mostrar com l’acció ràpida i els protocols simples fan possible fer un gran assaig clínic en una crisi. I els investigadors han llançat revisions sistemàtiques ‘vives’ que s’actualitzen constantment a mesura que sorgeix la investigació, cosa essencial en un brot de malaltia que avança ràpidament”[16].
Durant les emergències sanitàries, quan el temps és limitat, les incerteses científiques i les pressions polítiques són altes i pot faltar evidència irrefutable per donar suport a una decisió, els encarregats de prendre decisions han de considerar l’evidència científica juntament amb altres imperatius polítics i socials, com ara necessitat de mantenir l’economia nacional, la seguretat, l’educació i la necessitat dels individus de treballar per satisfer les seves necessitats diàries.[17] Tot i això, com que les emergències sanitàries són afortunadament esdeveniments no rutinaris, sol faltar formació per a aquest tipus de presa de decisions.
Què hi ha per al futur?
En aquest sentit, la pandèmia va emfatitzar la necessitat de passar de la medicina basada en l’evidència a la presa de decisions informada per l’evidència. És a dir, les decisions s’han de prendre reunint l’evidència de la investigació amb l’experiència, els recursos i el coneixement de la salut pública sobre els problemes de salut de la comunitat i el context local per prendre decisions sobre polítiques i programació. En altres paraules, la formulació de polítiques, i no només les decisions clíniques, es fa considerant l’evidència qualitativa o quantitativa més rellevant i d’alta qualitat disponible, entre d’altres dimensions com ara: informes de l’estat de salut de la comunitat per determinar la magnitud d’un problema de salut en particular al local entorn, les necessitats i els interessos dels membres de la comunitat, el clima polític actual i els recursos financers i humans disponibles.[18]
Les lliçons apreses de les persones involucrades en la presa de decisions per a la pandèmia de COVID-19 s’han de difondre com a herència per a futures emergències de salut pública. En aquest article, ens enfoquem en els estàndards clínics com una eina per donar suport a la decisió informada per evidència, cosa que exigeix una revisió del seu procés de desenvolupament i difusió amb la intenció de:
• Abordar diferents objectius i necessitats;
• Adoptar models receptius i contínuament actualitzats a mesura que es disposi de nova evidència;
• Adoptar formats digitals, interactius i fàcils d’usar capaços de millorar-ne l’aplicabilitat;
• Donar suport a solucions locals i coordinades, involucrant les autoritats sanitàries, científiques i polítiques;
• Garantir la navegabilitat de les persones dins dels sistemes de salut per establir els pilars de les intervencions de suport a l’autogestió.
Article en coautoria amb David Rodrigues i Eduardo Freire Rodrigues publicat originalment a Uphill Health blog.
Referències
[1] About our standards. The Joint Commission. (n.d.). Retrieved May 9, 2022, from https://www.jointcommission.org/standards/about-our-standards/
[2] Cochrane AL (1972) Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services. Nuffield Provincial Hospitals Trust, London.
[3] Sackett DL , Rosenberg WM , Gray JA , et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71 2. doi:10.1136/bmj.312.7023.71 pmid: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8555924
[4] Guyatt G, Djulbegovic B. Evidence-based medicine and the theory of knowledge. In: Guyatt G, Rennie D, Meade MO, Cook DJ. Users’ guides to the medical literature: A manual for evidence-based clinical practice. 3rd ed. Chicago, New York; JAMA/McGraw-Hill Education; 2019.
[5] World Health Organization. (2004). World report on knowledge for better health: strengthening health systems. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/43058
[6] Lee, C. K., Merriam, L. T., Pearson, J. C., Lipnick, M. S., McKleroy, W., & Kim, E. Y. (2022). Treating COVID-19: Evolving approaches to evidence in a pandemic. Cell reports. Medicine, 3(3), 100533. https://doi.org/10.1016/j.xcrm.2022.100533
[7] Colman E, Wanat M, Goossens H, et al Following the science? Views from scientists on government advisory boards during the COVID-19 pandemic: a qualitative interview study in five European countries BMJ Global Health 2021;6:e006928.
[8] Schünemann, H. J. (2019, April 1). All evidence is real world evidence. BMJ. Retrieved May 9, 2022, from https://blogs.bmj.com/bmj/2019/03/29/holger-j-schunemann-all-evidence-is-real-world-evidence/
[9] World Health Organization. (2021). Evidence, policy, impact: WHO guide for evidence-informed decision-making. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/350994
[10] Carley S, Horner D, Body R, et al Evidence-based medicine and COVID-19: what to believe and when to change. Emergency Medicine Journal 2020;37:572-575.
[11] Sutcliffe S.; Court, J. 2005. Evidence-based policymaking: What is it? How does it work? What relevance for developing countries? London: Overseas Development Institute. Retrieved from: https://www.odi.org/sites/odi.org.uk/files/odi-assets/publications-opinion-files/3683.pdf
[12] Global Commission on Evidence to Address Societal Challenges. The Evidence Commission report: A wake-up call and path forward for decision makers, evidence intermediaries, and impact-oriented evidence producers. Hamilton: McMaster Health Forum, 2022. ISBN 978-1-927565-31-5 Available online: https://www.mcmasterforum.org/networks/evidence-commission/report/english
[13] Huber M, Knottnerus JA, Green L et al. How should we define health? BMJ 2011;343:d4163 10.1136/bmj.d4163.
[14] Clark N, Becker M, Janz N, Lorig K, Rawkowski W, Anderson L. Self management of chronic disease by older adults: a review and questions for research. J Aging Health. 1991;3:3–27. doi: 10.1177/089826439100300101.
[15] Cheryl K. Lee, Louis T. Merriam, Jeffrey C. Pearson, Michael S. Lipnick, William McKleroy, Edy Y. Kim, Treating COVID-19: Evolving approaches to evidence in a pandemic, Cell Reports Medicine, Volume 3, Issue 3, 2022, 100533, ISSN 2666-3791, https://doi.org/10.1016/j.xcrm.2022.100533.
[16] Pearson, H. (2021, May 12). How covid broke the evidence pipeline. Nature News. Retrieved May 9, 2022, from https://www.nature.com/articles/d41586-021-01246-x
[17] European Centre for Disease Prevention and Control. e use of evidence in decision-making during public health emergencies. Stockholm: ECDC; 2019. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/use-of-evidence-in-decision-making-during-public-health-emergencies_0.pdf
[18] National Collaborating Centre for Methods and Tools. (revised 2012). A Model for Evidence-Informed Decision-Making in Public Health. Retrieved from https://www.nccmt.ca/uploads/media/media/0001/01/d9f5cec8637db62f8edda6a6a2551b293a053ede.pdf
Foto de Xavi Cabrera
