En los últimos años, sociedades y revistas científicas, administraciones y expertos han desarrollado recomendaciones para dejar de hacer prácticas clínicas con escasa evidencia o simplemente que no aportan suficiente valor. A pesar del progresivo desarrollo de todas estas líneas de trabajo, la repercusión de esta estrategia sigue siendo pobre. Sabemos además que perpetuar estas rutinas puede suponer el consumo de entre un 25 a un 33% de nuestros recursos, pero se trata de patrones fuertemente establecidos en nuestras organizaciones, siendo difícil nadar contracorriente y luchar frente al “aquí siempre se ha hecho así”.
El goteo de anécdotas con su correspondiente moraleja es interminable. Un paciente en cuidados intensivos sin patología cardíaca sometido a una determinación analítica rutinaria de troponina (marcador de daño miocárdico) durante 26 días consecutivos. Otro paciente diagnosticado de asma bronquial que tenía que someterse a una cirugía para corregir una hernia umbilical. En la rutina preanestésica la solicitud de una radiografía torácica (que se realizó sin síntomas respiratorios) reveló un nódulo pulmonar lo que le llevó a una tomografía normal. La TAC encontró un posible nódulo suprarrenal solicitándose una segunda tomografía que también fue normal. El paciente terminó operándose seis meses más tarde de lo previsto, después de esta serie de falsas alarmas. Todas estas actuaciones innecesarias pueden conducir a un daño físico y emocional para el paciente, un perjuicio en la equidad de las prestaciones y un aumento de costes que dificultan la sostenibilidad de nuestro sistema sanitario. Por mucho que las sociedades científicas, la administración o campañas informativas hayan hecho por corregir esta situación, los resultados de iniciativas como, por ejemplo, Choosing Wisely siguen siendo decepcionantes. La realidad es que muchas de estas prácticas de escaso valor se han mantenido e incluso aumentado (con una amplia variabilidad entre territorios) a pesar de la evidencia de que suponen un número importante de eventos adversos en todos los niveles asistenciales.
Barreras para reducir las cosas que hacemos sin motivo
Reducir la atención que ha demostrado ser de poco valor es un desafío universal y permanente que choca con innumerables barreras y factores que se refuerzan y amplifican entre sí:
- La formación y cultura sanitaria que mantiene un punto ciego cultural colectivo dejando a pacientes y profesionales incapaces de concentrarse en nada más allá que las ventajas de la atención sanitaria.
- Una comercialización “agresiva” por parte de los desarrolladores de pruebas, medicamentos y procedimientos.
- La práctica de una medicina defensiva y los programas formativos que fomentan la cultura de códigos y protocolos en detrimento del razonamiento clínico.
- Una preferencia cultural por las soluciones tecnológicas y el afán consumista de una sociedad que ha hecho suyo el mensaje de cuanto antes mejor y cuanto más mejor.
- La persistencia de rutinas clínicas, controles y seguimientos que se mantienen sin evidencia alguna que las sostenga.
- La ausencia de estrategias que impliquen a los pacientes en las decisiones clínicas.
- El propio modelo de financiación y provisión de servicios y la ausencia de transparencia en torno a los verdaderos costes de la atención sanitaria.
- La errónea asociación entre políticas de recortes y las estrategias de “no hacer”.
Trabajando por el cambio
Modificar patrones de conducta establecidos es difícil y requiere una participación muy activa para promover un cambio cultural, organizacional y de comportamiento que sea sostenido. El desconocimiento sobre las estrategias para des-implementar estas prácticas y su impacto real es también un factor para tener en cuenta. Implicar desde el primer momento mediante acciones formativas a los clínicos y a los directivos, utilizando como objetivo, la potencial reducción de daños en los pacientes parece haber demostrado, según algunos autores, resultados más esperanzadores.
Una publicación reciente (“Reducing low-value care: what can we learn from eight de-implementation studies in the Netherlands?”) en BMJ Open Quality nos trae algunas interesantes ideas. En ella se analiza el impacto de 8 iniciativas para reducir prácticas de escaso valor puestas en marcha en Holanda y se sugieren las siguientes recomendaciones prácticas:
- Reducir solo la atención de bajo valor que tenga suficiente evidencia y consenso entre los clínicos. En caso contrario, es muy probable que se corra el riesgo de provocar debates y el impacto sea menor o nulo.
- Desarrollar la estrategia pensando anticipadamente cómo contrarrestar las barreras que van a surgir.
- Facilitar formación a los profesionales en prácticas de escaso valor y mejorar sus habilidades de comunicación para transferir esta información a los pacientes.
- Proporcionar de forma regular una retroalimentación con datos del impacto de las acciones propuestas que motive a los clínicos a practicarlas y sostenerlas.
- Desarrollar material informativo sobre prácticas de escaso valor para los pacientes que sean adecuadas en extensión y mensaje y puedan ser distribuidas por los profesionales.
- Promover cambios en la organización como la incorporación de herramientas de ayuda en la toma de decisiones clínicas con el fin de reducir la variabilidad y desafiar patrones de práctica establecidos y de bajo valor.
- Tomar conciencia de que reducir la atención de bajo valor puede provocar incertidumbre y dudas tanto en clínicos como en los pacientes.
- Ser conscientes de que la falta de tiempo de los clínicos puede ser una barrera importante para la des-implementación.
- Centrar el mensaje en mejorar la calidad y la seguridad de la atención en lugar de ahorrar costes. Los profesionales y los pacientes pueden estar más motivados para reducir la atención de bajo valor cuando conocen su impacto negativo.
¿Por dónde comenzar? Las fuentes
Si queremos disponer de un marco previo de recomendaciones existen varias referencias de interés que enumeramos a continuación:
- ”Right Care in Hospital Medicine: Co-creation of Ten Opportunities in Overuse and Underuse for Improving Value in Hospital Medicine”. Este es un artículo promovido por la Right Care Alliance (RCA). Esta referencia desarrolla un “Top Ten” de recomendaciones para una atención adecuada en la medicina hospitalaria. En la misma línea, la revista Emergency Medicine Journal publicó también bajo el auspicio de la RCA, otra lista, en este caso aplicable a los entornos de urgencias.
- Algunas sociedades científicas han promovido el desarrollo de recomendaciones específicas para su especialidad. Como ejemplo: las 45 recomendaciones “right care” para medicina interna.
- Otras referencias para reducir las prácticas de menos valor las tenemos en la campaña “Diving into Overuse in Hospitals”, la revista Journal of Hospital Medicine en la serie de artículos “Cosas que hacemos sin motivo” y el trabajo que está haciendo en esta línea The High Value Practice Academic Alliance.
- Más recientemente, EIT Health lanzó la iniciativa “Implementing Value-Based Health Care in Europe”. Este documento proporciona una metodología para implementar estas estrategias en nuestros servicios de salud aportando además 10 interesantes análisis de casos en diferentes entornos sanitarios.
Algunas propuestas para reducir las prácticas clínicas de escaso valor
La Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA) publicó un excelente documento de posicionamiento donde proponía una serie de recomendaciones para reducir la variabilidad de la práctica clínica y mejorar la efectividad y la eficiencia de nuestras prácticas asistenciales. Si bien el documento merece una completa lectura, señalamos algunas ideas que nos parecen de interés:
- Creación de Comités multidisciplinares para mejorar la adecuación de la práctica clínica que identifiquen en un ámbito local prácticas de bajo valor y líderes clínicos dispuestos a ponerse al frente de una acción de cambio. El debate sobre la inclusión de la voz del paciente en la priorización de estrategias a implementar está abierto, así como su incorporación en estas comisiones de mejora. La práctica clínica que añada la toma de decisiones compartidas también es un plus de calidad a considerar.
- Mejorar las políticas de comunicación y la necesidad de difundir la reflexión, el conocimiento y la cultura en torno a las prácticas clínicas de escaso valor, empezando con acciones formativas (sesiones hospitalarias, en los servicios, etc.)
- Pasar de la gestión por procesos a las cadenas de valor y los outcomes, con el objetivo de seguir los pasos más eficientes en la atención de los pacientes.
- Fomentar la innovación asistencial.
- Pensar en todos los actores: entorno hospitalario, sociosanitario, atención primaria y comunitaria, sociedad y ciudadanos.
Reducir las cosas que hacemos sin motivo no es solo hacer menos cosas que hagan daño a nuestros pacientes. Es una oportunidad para concentrarse en hacer más de lo que realmente ayuda a las personas. Nuestras instituciones deben aprovechar y priorizar estas iniciativas para reducir la atención de bajo valor, creando un clima organizacional que aborde por igual la infrautilización, el mal uso y el uso excesivo. La creación de comités multidisciplinares para mejorar la adecuación de la práctica clínica o comisiones de “no hacer”, puede ser un punto de partida interesante para promover la adopción de una asistencia sanitaria fundamentada en la efectividad contrastada, evitando o minimizando acciones innecesarias o de poco valor, que pueden afectar a la seguridad de nuestros pacientes y empeorar la calidad de nuestra atención.
Referències
Verkerk EW, van Dulmen SA, Westert GP. To do or not to do programme collaborators, et al. Reducing low-value care: what can we learn from eight de-implementation studies in the Netherlands? BMJ Open Quality 2022;11: e001710. doi: 10.1136/bmjoq-2021-001710.
Parchman ML, Henrikson NB, Blasi PR, Buist DS, Penfold R, Austin B, Ganos EH. Taking action on overuse: Creating the culture for change. Healthc (Amst). 2017 Dec;5(4):199-203. doi: 10.1016/j.hjdsi.2016.10.005. Epub 2016 Nov 10. PMID: 27840099.
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