En els darrers anys, societats i revistes científiques, administracions i experts han desenvolupat recomanacions per deixar de fer pràctiques clíniques amb escassa evidència o simplement que no aporten prou valor. Tot i el desenvolupament progressiu de totes aquestes línies de treball, la repercussió d’aquesta estratègia continua essent pobre. Sabem a més que perpetuar aquestes rutines pot suposar el consum d’entre un 25 i un 33% dels nostres recursos, però es tracta de patrons fortament establerts a les nostres organitzacions, essent difícil nedar contracorrent i lluitar davant de l’“aquí sempre s’ha fet així”.
El degoteig d’anècdotes amb la corresponent moralitat és interminable. Un pacient en cures intensives sense patologia cardíaca sotmès a una determinació analítica rutinària de troponina (marcador de dany miocàrdic) durant 26 dies consecutius. Un altre pacient diagnosticat d’asma bronquial que s’havia de sotmetre a una cirurgia per corregir una hèrnia umbilical. A la rutina preanestèsica la sol·licitud d’una radiografia toràcica (que es va realitzar sense símptomes respiratoris) va revelar un nòdul pulmonar, cosa que el va portar a una tomografia normal. La TAC va trobar un possible nòdul suprarenal sol·licitant-se una segona tomografia que també va ser normal. El pacient va acabar operant-se sis mesos més tard del previst, després d’aquesta sèrie de falses alarmes. Totes aquestes actuacions innecessàries poden conduir a un dany físic i emocional per al pacient, un perjudici a l’equitat de les prestacions i un augment de costos que dificulten la sostenibilitat del nostre sistema sanitari.
Per més que les societats científiques, l’administració o les campanyes informatives hagin fet per corregir aquesta situació, els resultats d’iniciatives com, per exemple, Choosing Wisely continuen sent decebedors. La realitat és que moltes d’aquestes pràctiques de valor escàs s’han mantingut i fins i tot augmentat (amb una àmplia variabilitat entre territoris) malgrat l’evidència que suposen un nombre important d’esdeveniments adversos en tots els nivells assistencials.
Barreres per reduir les coses que fem sense motiu
Reduir l’atenció que ha demostrat ser de poc valor és un desafiament universal i permanent que xoca amb innombrables barreres i factors que es reforcen i amplifiquen entre ells:
- La formació i la cultura sanitària que manté un punt cec cultural col·lectiu deixant pacients i professionals incapaços de concentrar-se en res més enllà que els avantatges de l’atenció sanitària.
- Una comercialització “agressiva” per part dels desenvolupadors de proves, medicaments i procediments.
- La pràctica duna medicina defensiva i els programes formatius que fomenten la cultura de codis i protocols en detriment del raonament clínic.
- Una preferència cultural per les solucions tecnològiques i l’afany consumista d’una societat que ha fet seu el missatge com més aviat millor i com més millor.
- La persistència de rutines clíniques, controls i seguiments que es mantenen sense cap evidència que les sostingui.
- L’absència d’estratègies que impliquin els pacients en les decisions clíniques.
- El model mateix de finançament i provisió de serveis i l’absència de transparència al voltant dels veritables costos de l’atenció sanitària.
- L’errònia associació entre polítiques de retallades i les estratègies de “no fer”.
Treballant pel canvi
Modificar patrons de conducta establerts és difícil i requereix una participació molt activa per promoure un canvi cultural, organitzacional i de comportament sostingut. El desconeixement sobre les estratègies per desimplementar aquestes pràctiques i el seu impacte real és també un factor per tenir en compte. Implicar des del primer moment als clínics i als directius mitjançant accions formatives, utilitzant com a objectiu, la potencial reducció de danys als pacients sembla haver demostrat, segons alguns autors, resultats més esperançadors.
Una publicació recent (“Reducing low-value care: what can we learn from eight de-implementation studies in the Netherlands?”) a BMJ Open Quality ens porta algunes idees interessants. S’hi analitza l’impacte de 8 iniciatives per reduir pràctiques d’escàs valor posades en marxa a Holanda i se suggereixen les següents recomanacions pràctiques:
- Reduir només l’atenció de baix valor que tingui prou evidència i consens entre els clínics. En cas contrari, és molt probable que es corri el risc de provocar debats i que l’impacte sigui menor o nul.
- Desenvolupar l’estratègia pensant anticipadament com contrarestar les barreres que sorgiran.
- Facilitar formació als professionals en pràctiques de poc valor i millorar les seves habilitats de comunicació per transferir aquesta informació als pacients.
- Proporcionar de manera regular una retroalimentació amb dades de l’impacte de les accions proposades que motivi els clínics a practicar-les i sostenir-les.
- Desenvolupar material informatiu sobre pràctiques de valor escàs per als pacients que siguin adequades en extensió i missatge i puguin ser distribuïdes pels professionals.
- Promoure canvis en l’organització com la incorporació d’eines d’ajuda en la presa de decisions clíniques per tal de reduir la variabilitat i desafiar patrons de pràctica establerts i de baix valor.
- Prendre consciència que reduir l’atenció de baix valor pot provocar incertesa i dubtes tant als clínics com als pacients.
- Ser conscients que la manca de temps dels clínics pot ser una barrera important per a la desimplementació.
- Centrar el missatge en millorar la qualitat i la seguretat de l’atenció en lloc d’estalviar costos. Els professionals i els pacients poden estar més motivats per reduir l’atenció de baix valor quan en coneixen l’impacte negatiu.
Per on començar? Les fonts
Si volem disposar d’un marc previ de recomanacions, hi ha diverses referències d’interès que enumerem a continuació:
- ”Right Care in Hospital Medicine: Co-creation of Ten Opportunities in Overuse and Underuse for Improving Value in Hospital Medicine”. Aquest és un article promogut per la Right Care Alliance (RCA). Aquesta referència desenvolupa un “Top Ten” de recomanacions per a una atenció adequada en la medicina hospitalària. En la mateixa línia, la revista Emergency Medicine Journal també va publicar sota l’auspici de la RCA, una altra llista, en aquest cas aplicable als entorns d’urgències.
- Algunes societats científiques han promogut el desenvolupament de recomanacions específiques per a la seva especialitat. Com a exemple: les 45 recomanacions “right care” per a medicina interna.
- Altres referències per reduir les pràctiques de menys valor les tenim a la campanya “Diving into Overuse in Hospitals”, la revista Journal of Hospital Medicine a la sèrie d’articles “Coses que fem sense motiu” i la feina que està fent en aquesta línia The High Value Practice Academic Alliance.
- Més recentment, EIT Health va llançar la iniciativa “Implementing Value-Based Health Care in Europe”. Aquest document proporciona una metodologia per implementar aquestes estratègies als nostres serveis de salut aportant a més 10 interessants anàlisis de casos en diferents entorns sanitaris.
Algunes propostes per reduir les pràctiques clíniques de valor escàs
La Societat Espanyola de Directius de la Salut (SEDISA) va publicar un document excel·lent de posicionament on proposava una sèrie de recomanacions per reduir la variabilitat de la pràctica clínica i millorar l’efectivitat i l’eficiència de les nostres pràctiques assistencials. Si bé el document mereix una lectura completa, assenyalem algunes idees que ens semblen d’interès:
1. Creació de Comitès multidisciplinaris per millorar l’adequació de la pràctica clínica que identifiquin en un àmbit local pràctiques de baix valor i líders clínics disposats a posar-se al capdavant d’una acció de canvi. El debat sobre la inclusió de la veu del pacient a la priorització d’estratègies a implementar està obert, així com la seva incorporació a aquestes comissions de millora. La pràctica clínica que afegeixi la presa de decisions compartides també és un plus de qualitat a considerar.
2. Millorar les polítiques de comunicació i la necessitat de difondre la reflexió, el coneixement i la cultura al voltant de les pràctiques clíniques d’escàs valor, començant amb accions formatives (sessions hospitalàries, als serveis, etc.)
3. Passar de la gestió per processos a les cadenes de valor i els outcomes, amb l’objectiu de seguir els passos més eficients a l’atenció dels pacients.
4. Fomentar la innovació assistencial.
5. Pensar en tots els actors: entorn hospitalari, sociosanitari, atenció primària i comunitària, societat i ciutadans.
Reduir les coses que fem sense motiu no és només fer menys coses que facin mal als nostres pacients. És una oportunitat per concentrar-se a fer més del que realment ajuda les persones. Les nostres institucions han d’aprofitar i prioritzar aquestes iniciatives per reduir l’atenció de baix valor, creant un clima organitzacional que abordi de la mateixa manera la infrautilització, el mal ús i l’ús excessiu. La creació de comitès multidisciplinaris per millorar l’adequació de la pràctica clínica o comissions de “no fer”, pot ser un punt de partida interessant per promoure l’adopció d’una assistència sanitària fonamentada en l’efectivitat contrastada, evitant o minimitzant accions innecessàries o poc valor, que poden afectar la seguretat dels nostres pacients i empitjorar la qualitat de la nostra atenció.
Referències
Verkerk EW, van Dulmen SA, Westert GP. To do or not to do programme collaborators, et al. Reducing low-value care: what can we learn from eight de-implementation studies in the Netherlands? BMJ Open Quality 2022;11: e001710. doi: 10.1136/bmjoq-2021-001710.
Parchman ML, Henrikson NB, Blasi PR, Buist DS, Penfold R, Austin B, Ganos EH. Taking action on overuse: Creating the culture for change. Healthc (Amst). 2017 Dec;5(4):199-203. doi: 10.1016/j.hjdsi.2016.10.005. Epub 2016 Nov 10. PMID: 27840099.
Foto de 8photo
