L’excel·lència diagnòstica consisteix a fer un diagnòstic correcte i oportú utilitzant els menys recursos, i alhora maximitzar l’experiència del pacient i gestionar la incertesa. En comparació amb altres problemes de seguretat del pacient, com ara errors de medicació, complicacions de procediment i infeccions adquirides, els errors de diagnòstic han estat menys investigats. La precisió diagnòstica és un component important de l’excel·lència clínica. Com a dada, senyalar que en una metaanàlisi s’estima que gairebé 250.000 errors de diagnòstic amb danys es produeixen anualment entre els adults hospitalitzats als Estats Units.[1] D’altra banda l’Organització Mundial de la Salut destaca que ara mesurar i reduir l’error de diagnòstic és una prioritat de seguretat del pacient.
Per què es produeixen errors de diagnòstic
Múltiples factors poden contribuir a un diagnòstic retardat o inexacte. Els metges poden no ser conscients d’una malaltia o una malaltia es pot manifestar d’una manera atípica. No obstant això, la majoria dels errors de diagnòstic impliquen condicions comunes que els metges coneixen. En aquestes situacions, els errors de diagnòstic poden resultar d’una recopilació de dades inadequada, un processament de la informació inadequat o una aplicació inadequada del coneixement.
Pot contribuir l’estimació errònia de la probabilitat de malalties que es coneixen. Indiscutiblement, les pressions de temps i productivitat poden influir negativament en el pensament. També els registres electrònics poden contenir pistes de diagnòstic, però les dades poden estar desorganitzades, ser inexactes o estar fragmentades en diversos entorns assistencials. Els clínics sovint no tenen temps per cercar registres i materials de referència a causa de les demandes d’entrada de dades (la “registritis”). La manera com es sol·liciten, interpreten i busquen informacions diagnòstiques amb els pacients pot estar influenciada pels estereotips sobre diverses poblacions i comunitats.
Cinc estratègies per a l’excel·lència diagnòstica (Singh)
Segons Singh et al, cinc són les estratègies per avançar cap a l’excel·lència diagnòstica[2]:
1. Retroalimentació (feedback) diagnòstic
Les estratègies de retroalimentació, si s’apliquen eficaçment, condueixen a una millora de la pràctica clínica. Els clínics aprenen més del seu treball diari, però pot ser difícil orientar-se a les llacunes de coneixements i habilitats que millorin de manera fiable el rendiment del diagnòstic.
Dues vies poden ser útils per integrar la retroalimentació en el treball diagnòstic diari. En primer lloc, fer un seguiment dels resultats clínics dels pacients mitjançant la creació d’una llista electrònica de pacients on el diagnòstic encara està en evolució o queden preguntes, establint recordatoris per comprovar els resultats del diagnòstic i creant d’aquesta manera, un registre de les lliçons apreses. En segon lloc, es recomana que els clínics aprenguin a través de comentaris sobre els seus resultats diagnòstics d’altres professionals, pacients i famílies. Aquesta retroalimentació pot ser una breu comunicació sobre el diagnòstic o resultat final d’un pacient o una conversa que subratlla les oportunitats per millorar el rendiment del diagnòstic i reforça les pràctiques que condueixen a l’excel·lència diagnòstica. Els debats programats (sessions) de casos seleccionats entre iguals interessats en l’excel·lència diagnòstica pot millorar l’aprenentatge. És fonamental que els comentaris tinguin un caràcter no punitiu que de ben segur impedirà avançar en la cultura de seguretat des del diagnòstic.
2. Aprenentatge en línia
Les activitats d’aprenentatge digital poden millorar els models mentals i maximitzar el rendiment diagnòstic. La neurociència cognitiva ha demostrat que l’autoprova (qüestionari) mitjançant la recuperació d’informació és una manera molt eficaç de millorar la comprensió i el coneixement. Es poden desenvolupar rutines recurrents i estructurades que es basin en fer front a reptes de diagnòstic breus a les plataformes digitals, incloses les aplicacions per a telèfons intel·ligents (aplicacions), les xarxes socials i els llocs web de revistes.
El professionals poden modificar les seves rutines de manera que s’incloguin entre 5 i 10 minuts de formació i pràctica de diagnòstic cada dia. Aquest enfocament sol ser més eficaç i pràctic que buscar grans blocs de temps per a un estudi prolongat.
3. Considerar els biaixos
Tot i que la literatura actual sobre la presa de decisions de diagnòstic se centra a comprendre i abordar els biaixos cognitius, les disparitats en el diagnòstic indiquen que el biaix implícit i els estereotips també poden conduir a errors de diagnòstic. Hi ha nombrosos exemples a la literatura de disparitats diagnòstiques relacionades amb la raça i l’ètnia.
L’educació mèdica i sanitària en general, no té una representació adequada de persones diverses. Aquest racisme institucionalitzat dona lloc a llacunes de coneixement que poden contribuir directament al diagnòstic d’errors i danys. Les experiències prèvies de discriminació poden danyar la confiança entre pacients i metges abans que comenci la visita i poden limitar la informació de diagnòstic que els pacients se sentin còmodes o facultats per compartir.
Prendre temps per veure els pacients com a individus i trobar un terreny comú aprenent sobre les seves vides i preferències pot promoure l’empatia i facilitar l’avaluació diagnòstica basada en atributs individuals, no estereotipats. Les estratègies destinades a millorar l’equitat s’apliquen de manera més eficaç quan els professionals es comprometen a examinar els seus propis biaixos inconscients.
4. Diagnosticar en equip
Aprofitar l’experiència d’un equip de diferents professionals (pel que fa a nombre i rols) en el treball diagnòstic pot ajudar a reduir els errors. Els pacients i les seves famílies tenen coneixements importants sobre el curs de la seva malaltia i hipòtesis diagnòstiques que també poden aportar valor al procés.
Les reunions interprofessionals, on la jerarquia entre els metges i altres professionals de la salut s’aplana, poden ser fòrums eficaços per sintetitzar tota la informació i hipòtesis diagnòstiques. Preguntar als pacients “Què creus que tens?” o “Què et preocupa que això pugui ser?” convida al pacient a una conversa i pot introduir noves possibilitats diagnòstiques.
Un “equip de diagnòstic” també pot incloure sistemes de suport a la decisió i altres tecnologies que augmenten el raonament i la capacitat de diagnòstic.
5. Fomentar el pensament crític
Les habilitats de pensament crític poden ajudar a optimitzar l’adquisició i interpretació de dades al llarg del procés de diagnòstic. El pensament crític implica un escepticisme reflexiu, una propensió a considerar els diagnòstics com a provisionals i subjectes a revisió, i una voluntat de buscar i examinar proves contradictòries.
Cal gestionar la possibilitat d’equivocar-se com una oportunitat de millora i mai com un aspecte punitiu. La seguretat clínica també cal que contempli estratègies per a millorar l’excel·lència diagnòstica a partir del feedback, la formació i aprenentatge continu, ser conscients dels biaixos, el treball en equip i el pensament crític.
Referencias
[1] Gunderson CG, Bilan VP, Holleck JL, et al. Prevalence of harmful diagnostic errors in hospitalised adults: a systematic review and meta-analysis. BMJ Qual Saf 2020;29:1008-18. doi: 10.1136/bmjqs-2019-010822 pmid: 32269070.
[2] Singh H, Connor D M, Dhaliwal G. Five strategies for clinicians to advance diagnostic excellence BMJ 2022; 376 :e068044 doi:10.1136/bmj-2021-068044.
