La excelencia diagnóstica consiste en realizar un diagnóstico correcto y oportuno utilizando los menores recursos, a la vez que maximizar la experiencia del paciente y gestionar la incertidumbre. En comparación con otros problemas de seguridad del paciente, como por ejemplo errores de medicación, complicaciones de procedimiento e infecciones adquiridas, los errores de diagnóstico han sido menos investigados. La precisión diagnóstica es un componente importante de la excelencia clínica. Como dato, señalar que en un metaanálisis se estima que casi 250.000 errores de diagnóstico con daños se producen anualmente entre los adultos hospitalizados en Estados Unidos.[1] Por otra parte, la Organización Mundial de la Salud destaca que ahora medir y reducir el error de diagnóstico es una prioridad de seguridad del paciente.
Por qué se producen errores de diagnóstico
Múltiples factores pueden contribuir a un diagnóstico retrasado o inexacto. Los médicos pueden no ser conscientes de una enfermedad o una enfermedad puede manifestarse de forma atípica. Sin embargo, la mayoría de los errores de diagnóstico implican condiciones comunes que los médicos conocen. En estas situaciones, los errores de diagnóstico pueden resultar de una recopilación de datos inadecuada, un procesamiento de la información inadecuado o una aplicación inadecuada del conocimiento.
Puede contribuir la estimación errónea de la probabilidad de enfermedades conocidas. Indiscutiblemente, las presiones de tiempo y productividad pueden influir negativamente en el pensamiento. También los registros electrónicos pueden contener pistas de diagnóstico, pero los datos pueden estar desorganizados, ser inexactos o estar fragmentados en varios entornos asistenciales. Los clínicos a menudo no tienen tiempo para buscar registros y materiales de referencia a causa de las demandas de entrada de datos (la “registritis”). La forma en que se solicitan, interpretan y buscan informaciones diagnósticas con los pacientes puede estar influenciada por los estereotipos sobre diversas poblaciones y comunidades
Cinco estrategias para la excelencia diagnóstica (Singh)
Según Singh et al, cinco son las estrategias para avanzar hacia la excelencia diagnóstica[2]:
1. Retroalimentación (feedback) diagnóstico
Las estrategias de retroalimentación, aplicadas eficazmente, conducen a una mejora de la práctica clínica. Los clínicos aprenden más de su trabajo diario, pero puede ser difícil orientarse a las lagunas de conocimientos y habilidades que mejoren de forma fiable el rendimiento del diagnóstico.
Dos vías pueden resultar útiles para integrar la retroalimentación en el trabajo diagnóstico diario. En primer lugar, realizar un seguimiento de los resultados clínicos de los pacientes mediante la creación de una lista electrónica de pacientes donde el diagnóstico todavía está en evolución o quedan preguntas, estableciendo recordatorios para comprobar los resultados del diagnóstico y creando de este modo, un registro de las lecciones aprendidas. En segundo lugar, se recomienda que los clínicos aprendan mediante comentarios sobre sus resultados diagnósticos de otros profesionales, pacientes y familias. Esta retroalimentación puede ser una breve comunicación sobre el diagnóstico o resultado final de un paciente o conversación que subraya las oportunidades para mejorar el rendimiento del diagnóstico y refuerza las prácticas que conducen a la excelencia diagnóstica. Los debates programados (sesiones) de casos seleccionados entre iguales interesados en la excelencia diagnóstica pueden mejorar el aprendizaje. Es fundamental que los comentarios tengan un carácter no punitivo que seguro impedirá avanzar en la cultura de seguridad desde el diagnóstico.
2. Aprendizaje online
Las actividades de aprendizaje digital pueden mejorar los modelos mentales y maximizar el rendimiento diagnóstico. La neurociencia cognitiva ha demostrado que la autoprueba (cuestionario) mediante la recuperación de información es una forma muy eficaz de mejorar la comprensión y el conocimiento. Se pueden desarrollar rutinas recurrentes y estructuradas que se basen en hacer frente a retos de diagnóstico breves en las plataformas digitales, incluidas las aplicaciones para teléfonos inteligentes (aplicaciones), las redes sociales y los sitios web de revistas.
Los profesionales pueden modificar sus rutinas de forma que se incluyan entre 5 y 10 minutos de formación y práctica de diagnóstico todos los días. Este enfoque suele ser más eficaz y práctico que buscar grandes bloques de tiempo para un estudio prolongado.
3. Considerar los sesgos
Aunque la literatura actual sobre la toma de decisiones de diagnóstico se centra en comprender y abordar los sesgos cognitivos, las disparidades en el diagnóstico indican que el sesgo implícito y estereotipos también pueden conducir a errores de diagnóstico. Existen numerosos ejemplos en la literatura de disparidades diagnósticas relacionadas con la raza y la etnia.
La educación médica y sanitaria en general, no tiene una adecuada representación de personas diversas. Este racismo institucionalizado da lugar a lagunas de conocimiento que pueden contribuir directamente al diagnóstico de errores y daños. Las experiencias previas de discriminación pueden dañar la confianza entre pacientes y médicos antes de que empiece la visita y pueden limitar la información de diagnóstico que los pacientes se sientan cómodos o facultados para compartir.
Tomar tiempo para ver a los pacientes como individuos y encontrar un terreno común aprendiendo sobre sus vidas y preferencias puede promover la empatía y facilitar la evaluación diagnóstica basada en atributos individuales, no estereotipados. Las estrategias destinadas a mejorar la equidad se aplican de forma más eficaz cuando los profesionales se comprometen a examinar sus propios sesgos inconscientes
4. Diagnosticar en equipo
Aprovechar la experiencia de un equipo de distintos profesionales (en cuanto a número y roles) en el trabajo diagnóstico puede ayudar a reducir los errores. Los pacientes y sus familias tienen importantes conocimientos sobre el curso de su enfermedad e hipótesis diagnósticas que también pueden aportar valor al proceso.
Las reuniones interprofesionales, donde la jerarquía entre los médicos y otros profesionales de la salud se allana, pueden ser foros eficaces para sintetizar toda la información e hipótesis diagnósticas.
Preguntar a los pacientes «¿Qué crees que tienes?» o «¿Qué te preocupa que esto pueda ser?» invita al paciente a una conversación y puede introducir nuevas posibilidades diagnósticas. Un «equipo de diagnóstico» también puede incluir sistemas de soporte a la decisión y otras tecnologías que aumentan el razonamiento y la capacidad de diagnóstico
5. Fomentar el pensamiento crítico
Las habilidades de pensamiento crítico pueden ayudar a optimizar la adquisición y la interpretación de datos a lo largo del proceso de diagnóstico. El pensamiento crítico implica un escepticismo reflexivo, una propensión a considerar los diagnósticos como provisionales y sujetos a revisión y una voluntad de buscar y examinar pruebas contradictorias.
Es necesario gestionar la posibilidad de equivocarse como una oportunidad de mejora y nunca como un aspecto punitivo. La seguridad clínica también debe contemplar estrategias para mejorar la excelencia diagnóstica a partir del feedback, la formación y aprendizaje continuo, ser conscientes de los sesgos, el trabajo en equipo y el pensamiento crítico
Referencias
[1] Gunderson CG, Bilan VP, Holleck JL, et al. Prevalence of harmful diagnostic errors in hospitalised adults: a systematic review and meta-analysis. BMJ Qual Saf 2020;29:1008-18. doi: 10.1136/bmjqs-2019-010822 pmid: 32269070.
[2] Singh H, Connor D M, Dhaliwal G. Five strategies for clinicians to advance diagnostic excellence BMJ 2022; 376 :e068044 doi:10.1136/bmj-2021-068044.
