Los gerentes y profesionales de las organizaciones sanitarias tienen la responsabilidad de obtener los mejores resultados posibles de sus instituciones sanitarias. De hecho, los financiadores y las autoridades sanitarias de cada país y región alientan y diseñan incentivos para incrementar la mejora de resultados del sistema sanitario, aunque a menudo estos “mejores resultados” se expresan de forma sesgada hacia los resultados en términos de eficiencia y sostenibilidad económica.
Desde hace unos años, varios estudios académicos se preguntan cuáles son los determinantes que explican por qué algunas organizaciones sanitarias obtienen mejores resultados de forma sostenida en el tiempo. La literatura comienza a ser bastante completa, lo que permite empezar a definir una propuesta de marco conceptual de los factores que explican estos mejores resultados.
Un tema clave en el concepto de organizaciones sanitarias de alto rendimiento es precisamente el concepto de rendimiento o resultados. Los diferentes estudios publicados al respecto coinciden en una visión multifactorial de los resultados, y no exclusivamente económica, basada en resultados en salud, eficiencia económica, experiencia del paciente y compromiso de los profesionales. En la sesión “Essentials of High-Performing Organizations” organizada el 25 de julio de 2018 por NEJM Catalyst hicieron un resumen claro y nítido sobre el concepto de alto rendimiento:
“Más que un simple eslogan, las organizaciones de alto rendimiento generan mejores resultados clínicos, una mejor satisfacción del paciente, mayores reembolsos e ingresos, menores costes y mayor moral de los empleados. Esta excelencia no depende de líderes heroicos, sino de la unión de ejecutivos, líderes clínicos y profesionales sanitarios.”
A partir de la revisión de los distintos estudios publicados, podemos establecer un marco conceptual de factores que explican el alto rendimiento en tres grandes grupos:
- Los factores de gestión, que dependen de la capacidad de influencia de gestores y profesionales sanitarios dentro de la propia organización. Se trata de los factores dentro del ámbito propiamente dicho del management de las organizaciones, interno, y con capacidad de modificarlos por parte de los equipos directivos y profesionales de las instituciones.
- Los factores de gobierno y estructurales, que por naturaleza son bastante inmutables, fijos, y que dependen del ámbito de actuación del gobierno de las instituciones y de la autoridad sanitaria.
- Los factores coyunturales, es decir, los factores externos a la organización sanitaria y que están relacionados con la dinámica de funcionamiento del sistema sanitario y cómo afecta al comportamiento y reacción de las organizaciones sanitarias.
El primer grupo de determinantes que hemos identificado en los estudios publicados se ha agrupado dentro de los factores de gestión. Estos factores se refieren a la capacidad de liderazgo dentro de la organización, la capacitación de los equipos directivos y el compromiso de los profesionales, y son una condición de base para la buena gestión de la institución sanitaria. Formulación e implantación de la estrategia constituyen el segundo grupo de factores de gestión. El tercer grupo de factores de gestión son aquellos relacionados con la implantación de la estrategia y la capacidad de gestión operativa de la institución: la orientación a resultados, el rediseño organizativo, la adaptación de las infraestructuras y tecnologías para obtener buenos resultados, y los mecanismos de medida de resultados y rendición de cuentas.
La capacidad de activar y desarrollar a fondo estos factores de gestión depende de las condiciones de gobierno y estructura de las instituciones sanitarias. Disponer de personalidad jurídica propia (no confundir con propiedad privada) y de autonomía de gestión, permite tener mayor capacidad para desplegar los factores de gestión citados en el bloque anterior. La influencia del buen gobierno corporativo en los resultados de las organizaciones sanitarias también ha sido ampliamente demostrada: un órgano de gobierno independiente de la autoridad sanitaria, profesionalizado, con criterios de elección transparentes y regulados, con una composición mixta de representantes de la propiedad, profesionales y miembros de la comunidad tiende a asociarse con mejores resultados. Por último, en este grupo de factores estructurales encontramos el modelo de relaciones laborales y el tamaño del centro. El modelo de ejercicio de la profesión sanitaria basado en empleados públicos, pero no necesariamente funcionarios, tiende a estar asociado con mejores resultados. A nivel de tamaño del centro, los centros más pequeños (parecería ser que por debajo del 100-150 camas) tienen peores condiciones para lograr mejores resultados, tanto por la dificultad de alcanzar economías de escala (eficiencia económica) como para atraer a profesionales (asociado con los resultados en salud). No está claro, sin embargo, si un tamaño muy grande, más de 1.000 camas, provoca deseconomías de escala.
Por último, encontramos un tercer grupo de determinantes que hemos agrupado dentro de los factores coyunturales. Estos factores son externos a la organización sanitaria y están relacionados con la dinámica de funcionamiento del sistema sanitario, afectando al comportamiento y reacción de las organizaciones sanitarias. El entorno socioeconómico, y fundamentalmente el ciclo económico y su impacto en el déficit y deuda pública, condicionan la disponibilidad de más o menos recursos para el sistema sanitario. Las expectativas de los ciudadanos, específicas en cada país o sistema sanitario, así como diferentes entre sector público y privado, condicionan en cierta medida los resultados de las organizaciones sanitarias. El sistema de pago, sea por presupuestos, por actos o por procesos, también tiene influencia en los incentivos que tienen las organizaciones sanitarias para mejorar la calidad y la eficiencia. Por último, la dinámica competitiva (para captar pacientes, profesionales e incluso inversiones) que deben afrontar las organizaciones sanitarias también influye en los incentivos de las organizaciones para mejorar sus resultados.
Este modelo conceptual de determinantes de las organizaciones de alto rendimiento, estructurada en tres grupos de factores, aporta una guía de navegación. Gestores y profesionales tienen una capacidad de influencia y responsabilidad directa sobre los factores de gestión. Sin embargo, a fin de que puedan desarrollar en plenas condiciones estos factores de gestión, es necesario crear las condiciones adecuadas. Y esto requiere una reflexión a fondo a nivel de diseño de las instituciones sanitarias, compartido por la autoridad sanitaria, representados políticos y legitimado socialmente. En este sentido, es imprescindible evolucionar y mejorar las condiciones estructurales y de gobierno propias de las instituciones sanitarias para que profesionales y gestores puedan desarrollar su misión en las mejores condiciones posibles. Esto requiere entrar a fondo en el debate del buen gobierno corporativo, la autonomía de gestión, la personalidad jurídica de los hospitales públicos y el modelo de ejercicio de la profesión. No hacerlo, favorece la colonización política de las instituciones, una excesiva burocratización, la uniformización de las entidades y no facilita una mayor transparencia y rendición de cuentas. No hacerlo significa limitar la capacidad de gestión de las organizaciones sanitarias para obtener mejores resultados en salud, en experiencia paciente y eficiencia operativa y contribuye a acelerar la involución del sistema de salud.
Foto de Nicolai Berntsen
