Els gerents i els professionals de les organitzacions sanitàries tenen la responsabilitat d’obtenir els millors resultats possibles de les seves institucions sanitàries. De fet, els finançadors i les autoritats sanitàries de cada país i regió encoratgen i dissenyen incentius per incrementar la millora de resultats del sistema sanitari, tot i que sovint aquests “millors resultats” s’expressen de forma esbiaixada cap als resultats en termes d’eficiència i sostenibilitat econòmica.
Des de fa uns anys, diversos estudis acadèmics es pregunten quins son els determinants que expliquen perquè algunes organitzacions sanitàries obtenen millors resultats de forma sostinguda en el temps. La literatura comença a ser força completa, i això permet començar a definir una proposta de marc conceptual dels factors que expliquen aquests millors resultats.
Un tema clau en el concepte d’organitzacions sanitàries d’alt rendiment és justament el concepte de rendiment o resultats. Els diferents estudis publicats sobre aquest tema coincideixen en una visió multifactorial dels resultats, i no exclusivament econòmica, basada en resultats en salut, eficiència econòmica, experiència del pacient i compromís dels professionals. A la sessió “Essentials of High-Performing Organizations” organitzada el 25 de juliol de 2018 per NEJM Catalyst van fer un resum clar i nítid sobre el concepte d’alt rendiment:
“Més que un simple eslògan, les organitzacions d’alt rendiment generen millors resultats clínics, una millor satisfacció del pacient, majors reemborsaments i ingressos, menors costos i una major moral dels empleats. Aquesta excel·lència no depèn de líders heroics, sinó de la unió d’executius, líders clínics i professionals sanitaris.”
A partir de la revisió dels diferents estudis publicats, podem establir un marc conceptual de factors que expliquen l’alt rendiment en tres grans grups:
- Els factors de gestió, que depenen de la capacitat d’influència de gestors i professionals sanitaris dins de la pròpia organització. Es tracta dels factors dins de l’àmbit pròpiament dit del management de les organitzacions, intern, i amb capacitat de modificar-los per part dels equips directius i professionals de les institucions.
- Els factors de govern i estructurals, que per naturalesa són força immutables, fixes, i que depenen de l’àmbit d’actuació del govern de les institucions i de l’autoritat sanitària.
- Els factors conjunturals, és a dir, els factors externs a l’organització sanitària i que estan relacionats amb la dinàmica de funcionament del sistema sanitari i com afecta al comportament i reacció de les organitzacions sanitàries.
El primer grup de determinants que hem identificat en els estudis publicats l’hem agrupat dins dels factors de gestió. Aquests factors fan referència a la capacitat de lideratge dins de l’organització, la capacitació dels equips directius i el compromís dels professionals, i són una condició de base per a la bona gestió de la institució sanitària. Formulació i implantació de l’estratègia constitueixen el segon grup dels factors de gestió. El tercer grup de factors de gestió son aquells relacionats amb la implantació de la estratègia i la capacitat de gestió operativa de la institució: la orientació a resultats, el redisseny organitzatiu, l’adaptació de les infraestructures i tecnologies per obtenir bons resultats, i els mecanismes de mesura de resultats i rendició de comptes.
La capacitat d’activar i desenvolupar a fons aquests factors de gestió depèn de les condicions de govern i d’estructura de les institucions sanitàries. Disposar de personalitat jurídica pròpia (no confondre amb propietat privada) i d’autonomia de gestió permet tenir més capacitat per desplegar els factors de gestió citats en el bloc anterior. La influencia del bon govern corporatiu en els resultats de les organitzacions sanitàries també ha estat àmpliament demostrat: un òrgan de govern independent de l’autoritat sanitària, professionalitzat, amb criteris d’elecció transparents i regulats, amb una composició mixta de representants de la propietat, professionals i membres de la comunitat tendeix a associar-se amb millors resultats. Finalment en aquest grup de factors estructurals trobem el model de relacions laborals i la grandària del centre. El model de d’exercici de la professió sanitària basat en empleats públics, però no necessàriament funcionaris, tendeix a estar associat amb millors resultats. A nivell de grandària del centre, els centres més petits (semblaria ser que per sota del 100-150 llits) tenen pitjors condicions per assolir millors resultats, tant per la dificultat d’assolir economies d’escala (eficiència econòmica) com per atreure professionals (associat amb els resultats en salut). No està clar, però, si una mida molt gran, més de 1.000 llits, provoca des-economies d’escala.
Finalment, trobem un tercer grup de determinants que hem agrupat dins dels factors conjunturals. Aquests factors són externs a l’organització sanitària i estan relacionats amb la dinàmica de funcionament del sistema sanitari, i afecten al comportament i reacció de les organitzacions sanitàries. L’entorn socioeconòmic, i fonamentalment el cicle econòmic i el seu impacte en el dèficit i deute públic, condicionen la disponibilitat de més o menys recursos pel sistema sanitari. Les expectatives dels ciutadans, específiques a cada país o sistema sanitari, i també diferents entre sector públic i privat, condicionen en certa mesura els resultats de les organitzacions sanitàries. El sistema de pagament, sigui per pressupostos, per actes o per processos, també té influencia en el incentius que tenen les organitzacions sanitàries per millorar la qualitat i l’eficiència. Finalment, la dinàmica competitiva (per captar pacients, professionals i fins i tot inversions) que han d’afrontar les organitzacions sanitàries també influeix en els incentius de les organitzacions per millorar els seus resultats.
Aquest model conceptual de determinants de les organitzacions d’alt rendiment, estructurada en tres grups de factors, aporta una guia de navegació. Gestors i professionals tenen una capacitat d’influència i responsabilitat directa sobre els factors de gestió. Tanmateix, per tal que puguin desenvolupar en plenes condicions aquests factors de gestió, és necessari crear les condicions adequades. I això requereix d’una reflexió a fons a nivell de disseny de les institucions sanitàries, compartit per l’autoritat sanitària, representats polítics i legitimat socialment. En aquest sentit, és imprescindible evolucionar i millorar les condicions estructurals i de govern pròpies de les institucions sanitàries per tal que professionals i gestors puguin desenvolupar la seva missió en les millors condicions possibles. Això requereix entrar a fons en el debat del bon govern corporatiu, l’autonomia de gestió, la personalitat jurídica dels hospitals públics i el model d’exercici de la professió. No fer-ho, afavoreix la colonització política de les institucions, una burocratització excessiva, la uniformització de les entitats i no facilita una major transparència i retiment de comptes. No fer-ho, significa limitar la capacitat de gestió de les organitzacions sanitàries per obtenir millors resultats en salut, en experiència pacient i eficiència operativa i contribueix a accelerar la involució del sistema de salut.
Foto de Nicolai Berntsen
