En los últimos años venimos escuchando preguntas como ¿por qué cada vez cuesta más cubrir plazas de Medicina Interna o de Medicina de Familia? De manera intuitiva buscamos razones en la carga de trabajo (sobrecarga asistencial, burocracia), o la pérdida de atractivo frente a otras especialidades o condiciones laborales poco competitivas, por llamarlo de algún modo. Sin dejar de tener algo de cierto, probablemente no explica del todo lo que está ocurriendo en los últimos años.
Me gustaría enumerar algunos aspectos que pueden ser parte de la ecuación.
Por un lado, el modo en que se organiza el conocimiento médico y la naturaleza de los problemas clínicos actuales. Por otro, cómo se gestiona la asistencia en las organizaciones. Y, por último, la evolución del perfil de profesionales que se están formando en los últimos años, que representa un cambio de paradigma respecto de generaciones pasadas.
La organización del conocimiento médico y la naturaleza de los problemas clínicos
El incremento de información y conocimiento científico[1], con evidencias muy dispares y para cohortes de pacientes muy específicas, empuja a la creación de protocolos, donde si el paciente encaja, tenemos la certeza de cómo hemos de actuar, pero si cae fuera, tenemos preguntas sin respuestas claras.
Las especialidades se organizan para brindar atención a los pacientes, se basa en criterios de inclusión y de exclusión (cada vez más en los protocolos de derivación) y establecen límites para lo que pueden o no resolver en ese ámbito. Asimismo, en las mismas especialidades se van creando cada vez más compartimentos donde los profesionales atienden de manera monográfica patologías que dominan con gran certeza. Esto conlleva una mayor fragmentación de la asistencia.
En pregrado, el currículum se organiza de manera que cubra todas las áreas de conocimiento. El estudiante, asume que estos conocimientos le aportan la certeza de abarcar todo aquello que será necesario para poder elaborar un razonamiento clínico o prescribir un tratamiento entre otras muchas otras tareas. Un hecho que en la práctica real dista mucho de ser cierto.
Así, se disponen entornos donde los profesionales ejercen en un entorno seguro, en que todo ha de quedar dentro de unas competencias muy específicas. Pero ¿qué hay más allá de los confines de la mayoría de las especialidades? Como si fuera un intersticio entre especialidades, aparece una palabra incómoda: incertidumbre.
¿Quién quiere asumir un ejercicio cargado de incertidumbre?
La atención primaria, donde no hay criterios de selección de pacientes y el modelo biopsicosocial es tan amplio y difícil de abarcar, es el paradigma del entorno asistencial de la incertidumbre.
Y el paciente crónico pluripatológico es el paradigma del que no encaja en ninguna parte y que progresivamente representa una mayor proporción de los pacientes en el sistema y a quien todos visitan, está cargado de incertidumbre.
La incertidumbre está en la diversidad de problemas a abordar; en el conocimiento a abarcar; en que la definición de “solución” a los problemas de los pacientes no acaba con un diagnóstico preciso y un tratamiento, sino en el abordaje de trayectorias vitales con patologías crónicas que presentan múltiples descompensaciones o en la dificultad de establecer pronósticos y adaptar recursos adecuados a cada cambio clínico.
La medicina contemporánea se presenta como una disciplina cada vez más apoyada en la evidencia. Disponemos de guías clínicas, algoritmos diagnósticos y sistemas de apoyo a la decisión, y la producción científica crece a un ritmo difícil de seguir. Sin embargo, la práctica clínica cotidiana sigue desarrollándose en un terreno donde la información suele ser incompleta, ambigua o contradictoria. La incertidumbre es, de hecho, un rasgo estructural de la práctica médica y un determinante relevante del comportamiento clínico[2] [3]. El clínico toma decisiones con datos parciales, con pacientes que rara vez se parecen a los incluidos en los ensayos clínicos y en contextos donde el tiempo para reflexionar es limitado. En este escenario, la competencia profesional no consiste solo en conocer y generar más información, sino en saber decidir cuando la información disponible es necesariamente incompleta. A su vez, más información no necesariamente mejora la precisión, sino que nos conduce al sobrediagnóstico, así que la búsqueda de certidumbre a veces es un arma de doble filo.
La investigación sobre toma de decisiones muestra que los médicos con mayor experiencia tienden a utilizar menos información, pero más relevante, al tomar decisiones diagnósticas, gracias a su capacidad para reconocer patrones clínicos y discriminar rápidamente las señales más informativas del problema clínico[4]. Tradicionalmente, las especialidades generalistas han sido el territorio donde esta competencia se desarrolla con mayor intensidad. Las subespecialidades se centran en la máxima pericia en campos más acotados.
La evolución del perfil de los profesionales
En paralelo, algo también parece que pueda estar cambiando en el perfil de los profesionales que acceden a la formación médica. Diversos trabajos han explorado la relación entre rasgos de personalidad, tolerancia a la incertidumbre y elección de especialidad médica. Algunos estudios sugieren que la tolerancia a la incertidumbre se relaciona con las preferencias de especialidad entre los estudiantes de medicina[5]. En general, las especialidades más procedimentales o quirúrgicas tienden a atraer perfiles con menor tolerancia a la ambigüedad clínica, mientras que las especialidades clínicas amplias suelen requerir mayor comodidad con la complejidad y la incertidumbre. A ello se añade un cambio cultural importante. Durante mucho tiempo, la identidad profesional ocupó un lugar central en la vida de muchos médicos. Hoy, de forma legítima, muchos profesionales jóvenes valoran más el equilibrio entre vida personal y trabajo o la posibilidad de acotar responsabilidades. Nada de esto es necesariamente negativo, pero sí que favorece una preferencia por entornos profesionales más definidos, más predecibles y con límites más claros. Las especialidades generalistas rara vez ofrecen ese tipo de entorno. Por tanto, no sería descabellado pensar que el perfil de estudiantes de medicina, al que se les exigen expedientes académicos impecables, desempeño académico cercano a la perfección, esté seleccionando profesionales que precisamente son expertos en despejar todo rastro de incertidumbre de su conocimiento, donde se puede sentir incómodo.
Intuyo que el problema de fondo es que las especialidades generalistas exigen una competencia que resulta cada vez menos visible en los sistemas de reconocimiento profesional: la capacidad de manejar la incertidumbre. Integrar información incompleta, priorizar problemas, tomar decisiones en escenarios imperfectos y revisarlas continuamente a la luz de la evolución del paciente forman parte de esa competencia. Sentirse cómodo en este escenario no siempre es fácil[6]. Son habilidades complejas, difíciles de medir y a menudo poco espectaculares. Pero a medida que los pacientes se vuelven más complejos, su importancia no deja de crecer. Tal vez, por eso, la crisis de las especialidades generalistas no sea solo un problema de organización sanitaria o de condiciones laborales. Puede que la crisis de sistema y profesionales actual refleje algo más profundo: la tensión entre cómo se fragmenta el conocimiento médico y cómo se presentan y resuelven los problemas complejos de los pacientes sin fragmentarlos. Y esa tensión tiene mucho que ver con algo que la medicina nunca ha logrado eliminar del todo: la incertidumbre.
En un futuro (quizá cercano), veremos como las herramientas de apoyo a la decisión clínica, con la inteligencia artificial y la capacidad de generar evidencia que se adapte a pacientes complejos, impactan en el ecosistema de profesionales y organizaciones.
Referencias
[1] Greenhalgh, Trisha et al. “Evidence based medicine: a movement in crisis?.” BMJ (Clinical research ed.) vol. 348 g3725. 13 Jun. 2014, doi:10.1136/bmj.g3725
[2] Begin AS, Haneuse S, Carlsten C, et al. Association of self-reported primary care physician tolerance for uncertainty with variations in resource use and patient experience. JAMA Netw Open. 2022;5(9):e2229521.
[3] Han PKJ, Klein WMP, Arora NK. Varieties of uncertainty in health care: a conceptual taxonomy. Med Decis Making. 2011;31(6):828-838.
[4] Gigerenzer G, Gaissmaier W. Heuristic decision making. Annu Rev Psychol. 2011;62:451-482.
[5] Borracci RA, Ciambrone G, Arribalzaga EB. Tolerance for uncertainty, personality traits and specialty choice among medical students. J Surg Educ. 2021;78(6):e167-e174.
[6] Simpkin AL, Schwartzstein RM. Tolerating Uncertainty – The Next Medical Revolution?. N Engl J Med. 2016;375(18):1713-1715. doi:10.1056/NEJMp1606402.
Foto de Katie Moum