En els darrers anys venim escoltant preguntes com per què cada vegada costa més cobrir places de Medicina Interna o de Medicina de Família? De manera intuïtiva busquem raons en la càrrega de treball (sobrecàrrega assistencial, burocràcia), o la pèrdua d’atractiu davant d’altres especialitats o condicions laborals poc competitives, per dir-ho d’alguna manera. Sense deixar de tenir alguna cosa de cert, probablement no explica del tot el que està passant en els darrers anys.
M’agradaria enumerar alguns aspectes que poden ser part de l’equació.
D’una banda, la manera com s’organitza el coneixement mèdic i la naturalesa dels problemes clínics actuals. D’altra banda, com es gestiona l’assistència en les organitzacions. I, finalment, l’evolució del perfil de professionals que s’estan formant en els darrers anys, que representa un canvi de paradigma respecte de generacions passades.
L’organització del coneixement mèdic i la naturalesa dels problemes clínics
L’increment d’informació i coneixement científic[1], amb evidències molt dispars i per a cohorts de pacients molt específiques, empeny a la creació de protocols, on si el pacient encaixa, tenim la certesa de com hem d’actuar, però si queda fora, tenim preguntes sense respostes clares.
Les especialitats s’organitzen per oferir atenció als pacients, es basa en criteris d’inclusió i d’exclusió (cada vegada més en els protocols de derivació) i estableixen límits per a allò que poden o no resoldre en aquell àmbit. Així mateix, en les mateixes especialitats es van creant cada vegada més compartiments on els professionals atenen de manera monogràfica patologies que dominen amb gran certesa. Això comporta una major fragmentació de l’assistència.
En el pregrau, el currículum s’organitza de manera que cobreixi totes les àrees de coneixement. L’estudiant assumeix que aquests coneixements li aporten la certesa d’abastar tot allò que serà necessari per poder elaborar un raonament clínic o prescriure un tractament, entre moltes altres tasques. Un fet que en la pràctica real dista molt de ser cert.
Així, es disposen entorns on els professionals exerceixen en un entorn segur, en què tot ha de quedar dins d’unes competències molt específiques. Però què hi ha més enllà dels confins de la majoria de les especialitats? Com si fos un interstici entre especialitats, apareix una paraula incòmoda: incertesa.
Qui vol assumir un exercici carregat d’incertesa?
L’atenció primària, on no hi ha criteris de selecció de pacients i el model biopsicosocial és tan ampli i difícil d’abastar, és el paradigma de l’entorn assistencial de la incertesa.
I el pacient crònic pluripatològic és el paradigma del que no encaixa enlloc i que progressivament representa una proporció més gran dels pacients en el sistema i a qui tots visiten, està carregat d’incertesa.
La incertesa és en la diversitat de problemes a abordar; en el coneixement a abastar; en què la definició de “solució” als problemes dels pacients no acaba amb un diagnòstic precís i un tractament, sinó en l’abordatge de trajectòries vitals amb patologies cròniques que presenten múltiples descompensacions o en la dificultat d’establir pronòstics i adaptar recursos adequats a cada canvi clínic.
La medicina contemporània es presenta com una disciplina cada vegada més recolzada en l’evidència. Disposem de guies clíniques, algoritmes diagnòstics i sistemes de suport a la decisió, i la producció científica creix a un ritme difícil de seguir. No obstant això, la pràctica clínica quotidiana continua desenvolupant-se en un terreny on la informació sol ser incompleta, ambigua o contradictòria. La incertesa és, de fet, un tret estructural de la pràctica mèdica i un determinant rellevant del comportament clínic[2] [3]. El clínic pren decisions amb dades parcials, amb pacients que rarament s’assemblen als inclosos en els assaigs clínics i en contextos on el temps per reflexionar és limitat. En aquest escenari, la competència professional no consisteix només a conèixer i generar més informació, sinó a saber decidir quan la informació disponible és necessàriament incompleta. Al seu torn, més informació no necessàriament millora la precisió, sinó que ens condueix al sobrediagnòstic, així que la recerca de certesa a vegades és una arma de doble tall.
La recerca sobre la presa de decisions mostra que els metges amb més experiència tendeixen a utilitzar menys informació, però més rellevant, en prendre decisions diagnòstiques, gràcies a la seva capacitat per reconèixer patrons clínics i discriminar ràpidament els senyals més informatius del problema clínic[4]. Tradicionalment, les especialitats generalistes han estat el territori on aquesta competència es desenvolupa amb més intensitat. Les subespecialitats se centren en la màxima perícia en camps més acotats.
L’evolució del perfil dels professionals
En paral·lel, alguna cosa també sembla que pugui estar canviant en el perfil dels professionals que accedeixen a la formació mèdica. Diversos treballs han explorat la relació entre trets de personalitat, tolerància a la incertesa i elecció d’especialitat mèdica. Alguns estudis suggereixen que la tolerància a la incertesa es relaciona amb les preferències d’especialitat entre els estudiants de medicina[5]. En general, les especialitats més procedimentals o quirúrgiques tendeixen a atraure perfils amb menor tolerància a l’ambigüitat clínica, mentre que les especialitats clíniques àmplies solen requerir més comoditat amb la complexitat i la incertesa. A això s’hi afegeix un canvi cultural important. Durant molt de temps, la identitat professional va ocupar un lloc central en la vida de molts metges. Avui, de manera legítima, molts professionals joves valoren més l’equilibri entre vida personal i treball o la possibilitat d’acotar responsabilitats. Res d’això és necessàriament negatiu, però sí que afavoreix una preferència per entorns professionals més definits, més predictibles i amb límits més clars. Les especialitats generalistes rarament ofereixen aquest tipus d’entorn. Per tant, no seria desgavellat pensar que el perfil d’estudiants de medicina, als quals se’ls exigeixen expedients acadèmics impecables, rendiment acadèmic proper a la perfecció, estigui seleccionant professionals que precisament són experts a esborrar qualsevol rastre d’incertesa del seu coneixement, on es poden sentir incòmodes.
Intueixo que el problema de fons és que les especialitats generalistes exigeixen una competència que resulta cada vegada menys visible en els sistemes de reconeixement professional: la capacitat de gestionar la incertesa. Integrar informació incompleta, prioritzar problemes, prendre decisions en escenaris imperfectes i revisar-les contínuament a la llum de l’evolució del pacient formen part d’aquesta competència. Sentir-se còmode en aquest escenari no sempre és fàcil[6]. Són habilitats complexes, difícils de mesurar i sovint poc espectaculars. Però a mesura que els pacients es tornen més complexos, la seva importància no deixa de créixer. Potser, per això, la crisi de les especialitats generalistes no sigui només un problema d’organització sanitària o de condicions laborals. Pot ser que la crisi de sistema i professionals actual reflecteixi alguna cosa més profunda: la tensió entre com es fragmenta el coneixement mèdic i com es presenten i es resolen els problemes complexos dels pacients sense fragmentar-los. I aquesta tensió té molt a veure amb una cosa que la medicina mai no ha aconseguit eliminar del tot: la incertesa.
En un futur (potser proper), veurem com les eines de suport a la decisió clínica, amb la intel·ligència artificial i la capacitat de generar evidència que s’adapti a pacients complexos, impacten en l’ecosistema de professionals i organitzacions.
Referències
[1] Greenhalgh, Trisha et al. “Evidence based medicine: a movement in crisis?.” BMJ (Clinical research ed.) vol. 348 g3725. 13 Jun. 2014, doi:10.1136/bmj.g3725
[2] Begin AS, Haneuse S, Carlsten C, et al. Association of self-reported primary care physician tolerance for uncertainty with variations in resource use and patient experience. JAMA Netw Open. 2022;5(9):e2229521.
[3] Han PKJ, Klein WMP, Arora NK. Varieties of uncertainty in health care: a conceptual taxonomy. Med Decis Making. 2011;31(6):828-838.
[4] Gigerenzer G, Gaissmaier W. Heuristic decision making. Annu Rev Psychol. 2011;62:451-482.
[5] Borracci RA, Ciambrone G, Arribalzaga EB. Tolerance for uncertainty, personality traits and specialty choice among medical students. J Surg Educ. 2021;78(6):e167-e174.
[6] Simpkin AL, Schwartzstein RM. Tolerating Uncertainty – The Next Medical Revolution?. N Engl J Med. 2016;375(18):1713-1715. doi:10.1056/NEJMp1606402.
Foto de Katie Moum