Les Entitats de Base Associativa (EBA) són un instrument de l’economia social per a la gestió dels serveis públics sanitaris.[1] Els requisits i condicions que han de complir les EBAs de conformitat amb la LOSC[2] i el Decret de la Generalitat de Catalunya 309/1997, de 9 de desembre[3], així com les pautes contingudes al Codi de Bon Govern de les EBAs[4], garanteixen que l’actuació d’aquestes entitats s’adequa escrupolosament als principis establerts a l’article 4 de la Llei 5/2011, de 29 de març, d’economia social.[5]
Els requisits i condicions exigits legalment i reglamentàriament a les EBAs s’emparen en la finalitat de “promoure un major grau d’implicació dels professionals en el procés de desenvolupament, racionalització i optimització del sistema sanitari públic” (disposició addicional desena de la LOSC)[6], finalitat que es correlaciona amb l’interès general econòmic i social, atenent especialment els resultats assistencials i econòmics de les EBAs publicats per la Central de Resultats de l’Observatori del Sistema de Salut de Catalunya. Amb això es dóna compliment al requisit establert a l’article 2 in fine de la Llei 5/2011, de 29 de març, d’economia social. Cal destacar que aquesta aposta legislativa catalana per la motivació i implicació dels professionals per aconseguir millores assistencials es va avançar uns anys al que alguns autors van conceptualitzar com el quadruple aim.[7]–[8]
Les EBAs, sigui quina sigui la seva forma jurídica, són entitats subsumibles a l’article 5.1 in fine i 5.2 de la Llei 5/2011, de 29 de març, d’Economia Social, com sigui que compleixen els requisits materials que els preceptes expressats determinen i, en conseqüència, s’han d’entendre compreses entre les entitats d’economia social regulades a la Llei esmentada, i per tant són dignes de l’acció substantiva de suport i promoció dels poders públics, d’acord amb l’ordenament jurídic vigent. A més, les EBAs donen estricte compliment als requisits establerts a l’article 77 de la Directiva 2014/24/UE, del Parlament Europeu i del Consell.[9]
Situació a España: per què tan poc pes de l’economia social en la gestió de l’atenció primària?
A Espanya, l’Economia Social té la seva empara a la Constitució Espanyola de 1978. Així, són preceptes correlacionats els articles 1.1, 9.2, 40, 41, 47 i 129.2 de la Carta Magna. En virtut d’aquest reconeixement en seu constitucional, la Llei 5/2011, del 29 de març, d’Economia Social el desplega.
Aquest sector ha de fer un esforç institucional per a donar a conèixer els avantatges de l’economia social davant de l’empresa convencional. Apuntem a continuació algunes de les causes que pensem que podrien influir en aquesta situació (pensant en clau d’atenció primària):
- La majoria de les entitats de l’economia social són pimes i potser això les situa en inferioritat competitiva a l’hora d’optar a concursos.
- Menys efecte lobby
- Menys tecnología
- La força dels sindicats més còmodes en el marc de la funció pública que en el marc d’una empresa d’economia social.
- Reticències a la col·laboració publico-privada o publico-social amb falsos debats sobre la privatització del servei.
- L’afany d’homogeneïtzació de la provisió a l’atenció primària i l’oposició dels altres operadors (ICS i organitzacions hospitalàries).
- La por de la pèrdua de control per part de l’Administració, ja que sempre s’ha prestat el servei amb gestió directa.
- Les reticències dels propis professionals.
Aspectes legislatius
En l’àmbit sanitari, els parlaments autonòmics que han regulat la figura de la concertació sanitària, en què encaixa la provisió de serveis d’atenció primària mitjançant entitats d’Economia Social, són els d’Aragó, amb la seva Llei 11/2016, de 15 de desembre, d’acció concertada per a la prestació a les persones de serveis de caràcter social i sanitari[10]; la Generalitat Valenciana, amb la llei 7/2017, de 30 de març, sobre acció concertada per a la prestació de serveis a les persones en l’àmbit sanitari[11]; Navarra, amb la seva Llei Foral 13/2017, de 16 de novembre, de concerts socials en els àmbits de salut i serveis socials[12], i Extremadura, amb Llei 13/2018, de 26 de desembre, de concerts socials per a la prestació de serveis a les persones en els àmbits social, sanitari i sociosanitari.[13]
Totes en línies similars i amb escassos matisos diferencials. A més, en altres Comunitats, com és el cas de Catalunya, està en tràmit l’Avantprojecte de Llei d’harmonització de les fórmules de gestió no contractuals i d’ordenació funcional dels serveis de salut amb càrrec a fons públics, l’aprovació del qual per ppart del Govern de Catalunya podria produir-se ben aviat. D’altra banda, en termes generals, i sense perjudici de l’oportunitat i l’encert en la regulació per llei de l’acció concertada entesa, d’acord amb la Directiva 2014/24/UE, del 26 de febrer del 2014, com una forma de gestió no contractual dels serveis sanitaris, la legislació autonòmica en matèria de concertació sanitària ens sembla poc agosarada pel que fa a la naturalesa de les entitats susceptibles d’acció concertada (entitats públiques i entitats privades sense ànim de lucre), en no incorporar entre aquestes, podent fer-ho, a les entitats que compleixen amb els requisits establerts a l’article 77 de la Directiva 2014/24/UE, de 26 de febrer de 2014, sobre contractació pública i per la qual es deroga la Directiva 2004/18/ CE, requisits propis de les entitats d’Economia Social. Això és així, amb tota probabilitat, per l’escàs nombre d’aquestes entitats que, més enllà de les institucions clàssiques sense ànim lucratiu (associacions d’utilitat pública, fundacions i cooperatives reconegudes sense ànim de lucre o altres entitats del Tercer Sector), tenen tradició i arrelament en la gestió dels serveis sanitaris públics, excepte probablement en el cas de Catalunya, amb les EBAs, on l’Avantprojecte de Llei de concertació sanitària sí que es refereix a les entitats que compleixen els criteris identitaris esmentats de l’article 77 de la reiterada Directiva, a més de les entitats sense ànim lucratiu. En aquest sentit, l’Avantprojecte de Llei de Catalunya, d’aprovar-se com a Projecte i, finalment, de convertir-se en Llei, faria un pas endavant notable en el reconeixement de les entitats d’Economia Social com a proveïdores de serveis públics sanitaris, cosa que, de l’altra part, és de justícia en el cas de Catalunya, tenint en compte que les EBAs constitueixen el segon grup d’empreses proveïdores de serveis d’atenció primària de salut en aquesta Comunitat, que gestionen tretze Equips d’Atenció Primària, amb més de sis-cents professionals en nòmina, amb una cobertura poblacional que supera les 260.000 persones[14], i amb uns resultats assistencials i econòmics molt rellevants en termes comparatius amb la resta de proveïdors d’aquest tipus de serveis.
No cal dir que, ni el Govern de l’Estat, ni els Governs autonòmics no han impulsat mesures legislatives orientades a promoure la gestió de serveis sanitaris públics per entitats d’Economia Social mitjançant fórmules de gestió no contractual, fent ús de les prerrogatives que la legislació europea ha posat a la seva disposició en virtut del TFUE i de la Directiva 2014/24/UE, de 26 de febrer del 2014, reiterada. Ans al contrari, lamentablement les iniciatives legislatives dels últims mesos apunten justament en la direcció oposada, com és el cas del Projecte de Llei pel qual es modifiquen diverses normes per consolidar l’equitat, la universalitat i la cohesió del Sistema Nacional de Salut[15], on a l’article 1, sota la rúbrica “Modificació de la Llei 14/1986, de 25 d’abril, General de Sanitat”, addiciona en el seu apartat 1 l’article 47 al referit text legal, relatiu a la gestió i administració dels centres, serveis i establiments sanitaris del Sistema Nacional de Salut, article on l’apartat 3 del qual preveu la preferència de la gestió directa de caràcter públic, determinant l’excepcionalitat del recurs a altres formes de gestió, l’ús de les quals haurà de justificar-se des del punt de vista sanitari, social i econòmic en una memòria elaborada a aquest efecte, tenint en compte amb caràcter previ la utilització òptima dels recursos sanitaris propis i la resta de criteris establert s en aquesta Llei.
Aquesta iniciativa, que ha estat qüestionada per diferents agents pel manteniment del sistema de gestió per a MUFACE, MUJEJU i ISFAS i per la seva eventual vulneració de la distribució competencial entre l’Estat i les comunitats autònomes en matèria sanitària[16], obeeix probablement a la mala experiència del model de concessió per a la construcció i gestió d’hospitals públics, desenvolupat per la Generalitat Valenciana i la Comunitat Autònoma de Madrid, però oblida que la col·laboració publico-privada per a la gestió dels serveis sanitaris i sociosanitaris no queda circumscrita a aquest model de concessió administrativa i que hi ha una diversitat de fórmules de col·laboració: els concerts amb entitats sense ànim de lucre, els convenis (en cas d’hospitals privats, els convenis singulars de vinculació al Sistema Nacional de Salut), els contractes de serveis regulats per la Llei 9/2017, de 8 de novembre, de Contractes del Sector Públic (LCSP)[17] i, des de l’entrada en vigor d’aquesta Llei, els concerts socials concebuts com a instruments no contractuals exclosos de la LCSP, i les subvencions, la virtualitat i contribució de les quals a la capacitat resolutiva del sistema sanitari públic són molt notables, i imprescindibles per preservar el model sanitari de determinades nacionalitats i regions, com és el cas de Catalunya.
Des d’aquestes línies volem reivindicar la idoneïtat de fórmules com les EBAs per a la gestió dels serveis públics sanitaris (des de l’economia social) i en la línia dels països nord-europeus com Suècia, Noruega o Dinamarca i per resoldre problemes sistèmics dels serveis de salut, accentuats cada cop més per l’escassetat de professionals, el seu creixent burn-out i el seu poc atractiu per cobrir determinades destinacions al territori, cosa que esdevé de solució molt complexa per a les administracions sanitàries, així com la bona feina dels professionals sanitaris organitzats en forma autogestionada, la capacitat de resolució dels quals en termes de qualitat de l’assistència i satisfacció percebuda pels pacients i pels mateixos professionals és molt alta, segons els resultats recollits per l’Observatori d’Atenció Primària de Salut de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) els darrers anys.[18]
Com va dir Keynes “l’economia és una ciència molt perillosa”[19] a allò que humilment afegiriem que si aquesta és social, encara ho és més! I és que, si no és ara, quan?
[1] Lafarga J., Iruela A. Las entidades de base asociativa sanitaria (EBAs). Un instrumento de la economía social para la gestión de los servicios públicos sanitarios. 2020
[2] LLEI 15/1990, de 9 de juliol, d’ordenació sanitària de Catalunya. DOGC núm 1324 de 30/7/1990 [Internet]. dogc. 1990. p. 3660–73. Available from: https://portaljuridic.gencat.cat/ca/pjur_ocults/pjur_resultats_fitxa/?action=fitxa&documentId=48426&language=ca_ES&textWords=09294101%2BOR%2B07208034%2BOR%2B03114114%2BOR%2B00364003%2BOR%2B97092038%2BOR%2B91352001%2BOR%2B90191085%2BOR%2B2833-85%2BOR%2B239
[3] Departament de Sanitat i Seguretat Social. Decret 309/1997, de 9 de desembre, pel qual s’estableixen els requisits d’ acreditació de les entitats de base associativa per a la gestió de centres, serveis i establiments de protecció de la salut i d’atenció sanitària i sociosanitària. [Internet]. dogc. 1997. Available from: https://portaldogc.gencat.cat/utilsEADOP/PDF/2539/97310.pdf
[4] ACEBA. Codi de Bon Govern aprovat en sessió celebrada el 25/11/2015 [Internet]. 2016. Available from: http://www.aceba.cat/ca/files/doc478/codi-de-bon-govern-de-les-eba-juny2016.pdf
[5] Ley 5/2011, de 29 de marzo, de Economía Social. BOE núm 76 de 30/3/2011 [Internet]. BOE. 2011. Available from: https://www.boe.es/buscar/pdf/2011/BOE-A-2011-5708-consolidado.pdf
[6] 11/1995, de 29 de setembre, de modificació parcial de la Llei 15/1990, de 9 de juliol, d’ordenació sanitària de Catalunya. DOGC núm 2116 de 18/10/1995 [Internet]. dogc. 1995. Available from: https://portaldogc.gencat.cat/utilsEADOP/PDF/2116/73426.pdf
[7] Bodenheimer T, Sinsky C. From triple to Quadruple Aim: Care of the patient requires care of the provider. Ann Fam Med. 2014;12(6):573–6.
[8] Sikka R, Morath JM, Leape L. The Quadruple Aim: care, health, cost and meaning in work. BMJ Qual Saf [Internet]. 2015;24:608–10. Available from: http://qualitysafety.bmj.com/
[9] Directiva 2014/24/UE del Parlament Europeu i del Consell, de 26 de febrer de 2014, sobre contractació pública i per la qual es deroga la Directiva 2004/18/CE) (DOUE L 94, de 28.03.2014). 2014.
[10] Presidencia del Gobierno Aragón. Ley 11/2016, de 15 de diciembre, de acción concertada para la prestación a las personas de servicios de carácter social y sanitario. 2016
[11] Presidència Generalitat Valenciana. Ley 7/2017, de 30 de marzo, de la Generalitat, sobre acción concertada para la prestación de servicios a las personas en el ámbito sanitario. 2017
[12] Comunidad Foral de Navarra. Ley Foral 13/2017, de 16 de noviembre, de conciertos sociales en los ámbitos de salud y servicios sociales. 2017; Available from: https://www.boe.es/buscar/pdf/2017/BOE-A-2017-15290-consolidado.pdf
[13] Comunidad Autónoma de Extremadura. Ley 13/2018, de 26 de diciembre, de conciertos sociales para la prestación de servicios a las personas en los ámbitos social, sanitario y sociosanitario en Extremadura. 2018; Available from: https://boe.es/buscar/pdf/2019/BOE-A-2019-1792-consolidado.pdf
[14] ACEBA. Adaptació constant. 2020 l’any COVID. L’Atenció Primària l’escut protector de la vostra salut. 2020 [cited 2022 Jun 1];17–20. Available from: www.aceba.cat
[15] Ministerio de Sanidad. Anteproyecto de Ley por la que se modifican diversas normas para consolidar la equidad, universalidad y cohesión del Sistema Nacional de Salud. 2021
[16] Lafarga J, Iruela A. Alegaciones ACEBA al Anteproyecto de Ley de Equidad, Universalidad y Cohesion del SNS-30.11.2021. 2021
[17] Llei 9/2017, de 8 de novembre, de contractes del sector públic, per la qual es transposen a l’ordenament jurídic espanyol les directives del Parlament Europeu i del Consell 2014/23/UE i 2014/24/UE, de 26 de febrer de 2014. 2017.
[18] Observatori del Sistema de salut de Catalunya. Central de Resultats. Atenció primària. Dades 2018. 2019. Disponible: http://observatorisalut.gencat.cat
[19] Serrano E. La economía es muy peligrosa [Internet]. La Vanguardia. 2022 [cited 2022 Jun 6]. Available from: https://www.lavanguardia.com/economia/20220521/8281890/economia-ciencia-economistas.html
