Las Entidades de Base Asociativa (EBA) son un instrumento de la economía social para la gestión de los servicios públicos sanitarios.[1] Los requisitos y condiciones que deben cumplir las EBAs de conformidad con la LOSC[2] y el Decreto de la Generalitat de Catalunya 309/1997, de 9 de diciembre[3], así como las pautas contenidas en el Código de Buen Gobierno de las EBAs[4], garantizan que la actuación de estas entidades se adecúa escrupulosamente a los principios establecidos en el artículo 4 de la Ley 5/2011, de 29 de marzo, de Economía Social.[5]
Los requisitos y condiciones exigidos legal y reglamentariamente a las EBAs se amparan en la finalidad de “promover un mayor grado de implicación de los profesionales en el proceso de desarrollo, racionalización y optimización del sistema sanitario público”(disposición adicional décima de la LOSC)[6], finalidad que se correlaciona con el interés general económico y social, atendiendo especialmente a los resultados asistenciales y económicos de las EBAs publicados por la Central de Resultados del Observatorio del Sistema de Salud de Catalunya. Con ello se da cumplimiento al requisito establecido en el artículo 2 in fine de la Ley 5/2011, de 29 de marzo, de Economía Social. Es de destacar que esta apuesta legislativa catalana por la motivación e implicación de los profesionales para conseguir mejoras asistenciales se avanzó unos años a lo que algunos autores conceptualizaron como el quadruple aim.[7]–[8]
Las EBAs, cualquiera que sea su forma jurídica, son entidades subsumibles en el artículo 5.1 in fine y 5.2 de la Ley 5/2011, de 29 de marzo, de Economía Social, como sea que cumplen con los requisitos materiales que los preceptos expresados determinan y, en consecuencia, deben entenderse comprendidas entre las entidades de economía social reguladas en la citada Ley, siendo, por tanto, dignas de la acción sustantiva de apoyo y promoción de los poderes públicos, de acuerdo con el ordenamiento jurídico vigente.
A mayor abundamiento, las EBAs dan estricto cumplimiento a los requisitos establecidos en el artículo 77 de la Directiva 2014/24/UE, del Parlamento Europeo y del Consejo.[9]
Situación en España, ¿por qué tan poco peso de la economía social en la gestión de la atención primaria?
En España, la Economía Social tiene su amparo en la Constitución Española de 1978. Así, son preceptos correlacionados los artículos 1.1, 9.2, 40, 41, 47 y 129.2 de la Carta Magna. En virtud de este reconocimiento en sede constitucional, la Ley 5/2011, de 29 de marzo, de Economía Social lo despliega.
Este sector debe de hacer un esfuerzo institucional para dar a conocer las ventajas de la economía social frente a la empresa convencional.
Apuntamos a continuación algunas de las causas que pensamos que podrían influir en esta situación (pensando en clave de atención primaria):
- La mayoría de las entidades de la economía social son pymes y quizás esto las sitúa en inferioridad competitiva a la hora de optar a concursos.
- Menos efecto lobby
- Menos tecnología
- La fuerza de los sindicatos que se encuentran más cómodos en el marco de la función pública que en el marco de una empresa de economía social.
- Reticencias a la colaboración público-privada o público-social con falsos debates sobre la privatización del servicio.
- El afán de homogeneización de la provisión en la atención primaria y la oposición de los otros operadores (ICS y organizaciones hospitalarias).
- El miedo a la pérdida de control por parte de la Administración, pues siempre se ha prestado el servicio con gestión directa.
- Las reticencias de los propios profesionales.
Aspectos legislativos
En el ámbito sanitario, los parlamentos autonómicos que han regulado la figura de la concertación sanitaria, en la que encaja la provisión de servicios de atención primaria mediante entidades de Economía Social, son los de Aragón, con su Ley 11/2016, de 15 de diciembre, de acción concertada para la prestación a las personas de servicios de carácter social y sanitario[10]; la Generalitat Valenciana, con la ley 7/2017, de 30 de marzo, sobre acción concertada para la prestación de servicios a las personas en el ámbito sanitario[11]; Navarra, con su Ley Foral 13/2017, de 16 de noviembre, de conciertos sociales en los ámbitos de salud y servicios sociales[12], y Extremadura, con Ley 13/2018, de 26 de diciembre, de conciertos sociales para la prestación de servicios a las personas en los ámbitos social, sanitario y sociosanitario en Extremadura.[13]
Todas ellas en líneas similares y con escasos matices diferenciales. Además, en otras Comunidades, como es el caso de Catalunya, está en trámite el Anteproyecto de Ley de armonización de las fórmulas de gestión no contractuales y de ordenación funcional de los servicios de salud con cargo a fondos públicos, cuya aprobación por el Gobierno de Catalunya podría producirse en breve.
Por lo demás, en términos generales, y sin perjuicio de la oportunidad y el acierto en la regulación por ley de la acción concertada entendida, conforme a la Directiva 2014/24/UE, de 26 de febrero de 2014, como una forma de gestión no contractual de los servicios sanitarios, la legislación autonómica en materia de concertación sanitaria nos parece poco osada en lo que se refiere a la naturaleza de las entidades susceptibles de acción concertada (entidades públicas y entidades privadas sin ánimo de lucro), al no incorporar entre las mismas, pudiendo hacerlo, a las entidades que cumplen con los requisitos establecidos en el artículo 77 de la Directiva 2014/24/UE, de 26 de febrero de 2014, sobre contratación pública y por la que se deroga la Directiva 2004/18/CE, requisitos que son propios de las entidades de Economía Social.
Ello es así, con toda probabilidad, por el escaso número de estas entidades que, más allá de las clásicas instituciones sin ánimo lucrativo (asociaciones de utilidad pública, fundaciones y cooperativas reconocidas sin ánimo de lucro u otras entidades del Tercer Sector), tienen tradición y arraigo en la gestión de los servicios sanitarios públicos, salvo probablemente en el caso de Catalunya, con las EBAs, cuyo Anteproyecto de Ley de concertación sanitaria sí se refiere a las entidades que cumplen los referidos criterios identitarios del artículo 77 de la reiterada Directiva, además de a las entidades sin ánimo lucrativo.
En este sentido, el Anteproyecto de Ley de Catalunya, de aprobarse como Proyecto y, finalmente, de convertirse en Ley, daría un notable paso adelante en el reconocimiento de las entidades de Economía Social como proveedoras de servicios públicos sanitarios, lo que, por otra parte, es de justicia en el caso de Catalunya, habida cuenta que las EBAs constituyen el segundo grupo de empresas proveedoras de servicios de atención primaria de salud en esta Comunidad, que gestionan trece Equipos de Atención Primaria, con más de seiscientos profesionales en nómina, con una cobertura poblacional que rebasa las 260.000 personas[14], y con unos resultados asistenciales y económicos muy relevantes en términos comparativos con los restantes proveedores de este tipo de servicios.
Huelga decir que, ni el Gobierno del Estado, ni los Gobiernos autonómicos han impulsado medidas legislativas orientadas a promover la gestión de servicios sanitarios públicos por entidades de Economía Social mediante fórmulas de gestión no contractual, haciendo uso de las prerrogativas que la legislación europea ha puesto a su disposición en virtud del TFUE y de la Directiva 2014/24/UE, de 26 de febrero de 2014, reiterada. Antes al contrario, lamentablemente las iniciativas legislativas de los últimos meses apuntan justamente en la dirección opuesta, como es el caso del Proyecto de Ley por el que se modifican diversas normas para consolidar la equidad, universalidad y cohesión del Sistema Nacional de Salud[15], en cuyo artículo 1, bajo la rúbrica “Modificación de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad”, adiciona en su apartado 1 el artículo 47 al referido texto legal, relativo a la gestión y administración de los centros, servicios y establecimientos sanitarios del Sistema Nacional de Salud, artículo cuyo apartado 3 prevé la preferencia de la gestión directa de carácter público, determinando la excepcionalidad del recurso a otras formas de gestión, cuyo uso habrá de justificarse desde el punto de vista sanitario, social y económico en una memoria elaborada al efecto, teniendo en cuenta con carácter previo la utilización óptima de los recursos sanitarios propios y demás criterios establecidos en esta Ley.
Esta iniciativa, que ha sido cuestionada por distintos agentes por el mantenimiento del sistema de gestión para MUFACE, MUJEJU e ISFAS y por su eventual vulneración de la distribución competencial entre el Estado y las Comunidades Autónomas en materia sanitaria[16], obedece probablemente a la mala experiencia del modelo concesional para la construcción y gestión de hospitales públicos, desarrollado por la Generalitat Valenciana y la Comunidad Autónoma de Madrid, pero olvida que la colaboración público-privada para la gestión de los servicios sanitarios y sociosanitarios no queda circunscrita a ese modelo de concesión administrativa y que existe una diversidad de fórmulas de colaboración: los conciertos con entidades sin ánimo de lucro, los convenios (en caso de hospitales privados, los convenios singulares de vinculación al Sistema Nacional de Salud), los contratos de servicios regulados por la Ley 9/2017, de 8 de noviembre, de Contratos del Sector Público (LCSP)[17] y, desde la entrada en vigor de dicha Ley, los conciertos sociales concebidos como instrumentos no contractuales excluidos de la LCSP, y las subvenciones, cuya virtualidad y contribución a la capacidad resolutiva del sistema sanitario público son muy notables, e imprescindibles para preservar el modelo sanitario de determinadas nacionalidades y regiones, como es el caso de Catalunya.
Desde estas líneas queremos reivindicar la idoneidad de fórmulas como las EBAs para la gestión de los servicios públicos sanitarios (desde la economía social) y en la línea de los países norteeuropeos como Suecia, Noruega o Dinamarca y para la resolución de problemas sistémicos de los servicios de salud, acentuados cada vez más por la escasez de profesionales, su creciente burnout y su poco atractivo para cubrir determinados destinos en el territorio, lo que deviene en dificultades de solución muy compleja para las Administraciones sanitarias, así como el buen hacer de los profesionales sanitarios organizados en forma autogestionaria, cuya capacidad de resolución en términos de calidad de la asistencia y satisfacción percibida por los pacientes y por los propios profesionales es muy alta, a tenor de los resultados recogidos por el Observatori d’Atenció Primària de Salut de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) en los últimos años.[18]
Como dijo Keynes “la economía es una ciencia muy peligrosa”[19] a lo que humildemente añadiría que si ésta es social, aún lo es más! Y es que, si no es ahora, ¿cuándo?
[1] Lafarga J., Iruela A. Las entidades de base asociativa sanitaria (EBAs). Un instrumento de la economía social para la gestión de los servicios públicos sanitarios. 2020
[2] LLEI 15/1990, de 9 de juliol, d’ordenació sanitària de Catalunya. DOGC núm 1324 de 30/7/1990 [Internet]. dogc. 1990. p. 3660–73. Available from: https://portaljuridic.gencat.cat/ca/pjur_ocults/pjur_resultats_fitxa/?action=fitxa&documentId=48426&language=ca_ES&textWords=09294101%2BOR%2B07208034%2BOR%2B03114114%2BOR%2B00364003%2BOR%2B97092038%2BOR%2B91352001%2BOR%2B90191085%2BOR%2B2833-85%2BOR%2B239
[3] Departament de Sanitat i Seguretat Social. Decret 309/1997, de 9 de desembre, pel qual s’estableixen els requisits d’ acreditació de les entitats de base associativa per a la gestió de centres, serveis i establiments de protecció de la salut i d’atenció sanitària i sociosanitària. [Internet]. dogc. 1997. Available from: https://portaldogc.gencat.cat/utilsEADOP/PDF/2539/97310.pdf
[4] ACEBA. Codi de Bon Govern aprovat en sessió celebrada el 25/11/2015 [Internet]. 2016. Available from: http://www.aceba.cat/ca/files/doc478/codi-de-bon-govern-de-les-eba-juny2016.pdf
[5] Ley 5/2011, de 29 de marzo, de Economía Social. BOE núm 76 de 30/3/2011 [Internet]. BOE. 2011. Available from: https://www.boe.es/buscar/pdf/2011/BOE-A-2011-5708-consolidado.pdf
[6] 11/1995, de 29 de setembre, de modificació parcial de la Llei 15/1990, de 9 de juliol, d’ordenació sanitària de Catalunya. DOGC núm 2116 de 18/10/1995 [Internet]. dogc. 1995. Available from: https://portaldogc.gencat.cat/utilsEADOP/PDF/2116/73426.pdf
[7] Bodenheimer T, Sinsky C. From triple to Quadruple Aim: Care of the patient requires care of the provider. Ann Fam Med. 2014;12(6):573–6.
[8] Sikka R, Morath JM, Leape L. The Quadruple Aim: care, health, cost and meaning in work. BMJ Qual Saf [Internet]. 2015;24:608–10. Available from: http://qualitysafety.bmj.com/
[9] Directiva 2014/24/UE del Parlament Europeu i del Consell, de 26 de febrer de 2014, sobre contractació pública i per la qual es deroga la Directiva 2004/18/CE) (DOUE L 94, de 28.03.2014). 2014.
[10] Presidencia del Gobierno Aragón. Ley 11/2016, de 15 de diciembre, de acción concertada para la prestación a las personas de servicios de carácter social y sanitario. 2016
[11] Presidència Generalitat Valenciana. Ley 7/2017, de 30 de marzo, de la Generalitat, sobre acción concertada para la prestación de servicios a las personas en el ámbito sanitario. 2017
[12] Comunidad Foral de Navarra. Ley Foral 13/2017, de 16 de noviembre, de conciertos sociales en los ámbitos de salud y servicios sociales. 2017; Available from: https://www.boe.es/buscar/pdf/2017/BOE-A-2017-15290-consolidado.pdf
[13] Comunidad Autónoma de Extremadura. Ley 13/2018, de 26 de diciembre, de conciertos sociales para la prestación de servicios a las personas en los ámbitos social, sanitario y sociosanitario en Extremadura. 2018; Available from: https://boe.es/buscar/pdf/2019/BOE-A-2019-1792-consolidado.pdf
[14] ACEBA. Adaptació constant. 2020 l’any COVID. L’Atenció Primària l’escut protector de la vostra salut. 2020 [cited 2022 Jun 1];17–20. Available from: www.aceba.cat
[15] Ministerio de Sanidad. Anteproyecto de Ley por la que se modifican diversas normas para consolidar la equidad, universalidad y cohesión del Sistema Nacional de Salud. 2021
[16] Lafarga J, Iruela A. Alegaciones ACEBA al Anteproyecto de Ley de Equidad, Universalidad y Cohesion del SNS-30.11.2021. 2021
[17] Llei 9/2017, de 8 de novembre, de contractes del sector públic, per la qual es transposen a l’ordenament jurídic espanyol les directives del Parlament Europeu i del Consell 2014/23/UE i 2014/24/UE, de 26 de febrer de 2014. 2017.
[18] Observatori del Sistema de salut de Catalunya. Central de Resultats. Atenció primària. Dades 2018. 2019. Disponible: http://observatorisalut.gencat.cat
[19] Serrano E. La economía es muy peligrosa [Internet]. La Vanguardia. 2022 [cited 2022 Jun 6]. Available from: https://www.lavanguardia.com/economia/20220521/8281890/economia-ciencia-economistas.html
