La idea mateixa de prevenció és de les més seductores a l’àmbit de la sanitat. Tot i que una de les accepcions que consigna el diccionari es refereix al concepte, normalment desfavorable, que es té d’algú o d’alguna cosa. Polisèmia que estimula explorar els límits de l’acció i l’efecte de prevenir, que és la disposició anticipada per evitar un risc, com veurem més endavant.
La cultura popular desataca els aspectes més captivadors del concepte, des del “més val prevenir” fins a “un buen remedio evita remiendo” passant per “a quien madruga Dios le ayuda” si bé aquest últim es complementa amb “no por mucho madrugar amanece más temprano” que suggereix que les previsions no sempre són factibles.
A sanitat ha fet fortuna una adaptació de la cèlebre proposició original de Benjamin Franklin “An ounce of prevention is worth a pound of cure” que s’acostuma a enunciar com “un euro de prevenció val tant com a quaranta de curació”.
Però de veritat val tant? O només és un bon desig que ens fa quedar bé. Perquè, li donem més valor realment? Ja que, si té més valor, és a dir, és més eficient, les intervencions preventives haurien de tenir prioritat davant les curatives, cosa que implicaria, entre altres coses, que el cost dels recursos dedicats a les intervencions preventives s’hauria d’assumir abans que el corresponent a les curatives.
Un plantejament que ha anat calant a l’imaginari de molts clínics, particularment de l’atenció primària de salut, inclosos força coordinadors dels CAP i alguns dels gestors d’aquest estament assistencial del sistema sanitari.
És clar que, en general, els beneficis potencials de les activitats preventives són habitualment futurs i els patiments que es pretenen disminuir amb les curatives, actuals i presents.
Però encara és més substantiva la qüestió sobre la pertinència, l’efectivitat i la seguretat de cadascuna de les intervencions de qualsevol dels tipus reconeguts de prevenció, particularment dels que es duen a terme a l’àmbit de la clínica, perquè si tenim en compte el cost/oportunitat, una opció acrítica i desproporcionada per la prevenció pot resultar inconvenient.
Encara que la prevenció no hagi estat aliena a la clínica al llarg de la història, el seu apogeu en l’àmbit assistencial és relativament recent. I en aquest sentit cal destacar la influència de la “Nouvelle perspective de la santé des Canadiens” de 1974, del llavors ministre de sanitat d’aquell país, Marc Lalonde[i]. Que analitzava la influència sobre la salut de les conductes personals, els anomenats hàbits saludables, els quals eren molt més determinants que les prestacions del sistema sanitari en aquell moment.
Això va obrir un escenari d’oportunitats per a l’assistència clínica, col·lapsada per l’hegemonia de les malalties cròniques, literalment incurables. Des de llavors la clínica ha anat incorporant més i més intervencions preventives, com els consells saludables i, sobretot el diagnòstic oportunista i el tractament precoç de multitud de situacions, particularment dels anomenats factors de risc.
Salubristes i preventivistes hem contribuït a aquesta situació, incentivats pel text de 1994 de Robert Evans i col·laboradors: “Why are Some People Healthy and Others Not” que va editar en castellà Diaz de Santos[ii] dos anys després i que desenvolupava l’agrupació en camps o àrees determinants de la salut original de Laframboise. Tot i que seria més apropiat reconèixer que era una simplificació abusiva de la seva proposta.
Una banalització que corregiria Anne Diez Roux mitjançant la representació esquemàtica dels patrons que relacionen l’entorn residencial amb la presentació de cardiopatia isquèmica al seu memorable article del 2003 “Residencial environment and cardiovascular risk”[iii]. Un plantejament que deixava en evidència les potencials inequitats i les ineficiències socials de l’abordatge clínic preventiu, impotent davant dels determinants més decisius del problema. O, el que és el mateix, pretendre omplir d’aigua una galleda foradada.
I tot això a costa d’un esforç notori i de la dedicació de molts dels limitats recursos disponibles, sobretot en l’atenció primària. Un afany desproporcionat, malgrat la bona intenció que se suposa a l’intent. Per això sembla més assenyat contextualitzar els esforços preventius i adequar-los el més raonablement possible a les circumstàncies.
Limitar els esforços preventius a les situacions més susceptibles a aquelles intervencions més efectives, eficients i equitatives, sense frustrar les expectatives dels pacients que demanen solucions o si més no ajudes pal·liatives a les seves malalties i patiments actuals.
Procedint a establir prioritats entre les intervencions preventives potencials, segons criteris de pertinència –importància local del problema– i de factibilitat –efectivitat real de la mesura, capacitat real de compliment de la prescripció, etc.
Com destaca l’article recentment publicat al BMJ “Sacrificing patient care for prevention: distortion of the role of general practice” de Minna Johansson i col·legues [iv], l’expansió exponencial de la medicina preventiva a les darreres dècades és una de les principals causes de la crisi de l’atenció primària a molts països rics. També considera que la principal responsabilitat de la prevenció correspon a la salut pública, perquè si s’implementa adequadament és molt més eficient. Fins i tot proposa eliminar les activitats clíniques preventives poc beneficioses en poblacions asimptomàtiques, argumentant que facilitaria millorar l’atenció dels pacients amb problemes presents susceptibles d’intervencions terapèutiques efectives.
D’aquí la conveniència de fomentar una perspectiva prudent, en el sentit aristotèlic de la paraula que es refereix més a la sensatesa que a la cautela pusil·lànime, arribant com suggereixen al bloc Sano y salvo, a la desprevenció si cal.
Referències
[i] Lalonde M. Nouvelle perspective sur la santé des canadiens. Document de travail, 1974. Accesible en (https://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/pdf/perspect-fra.pdf)
[ii] Evans RG, Barer ML, Marmot TR. ¿Por qué alguna gente está sana y otras no? Madrid: Diaz de Santos, 1996.
[iii] Diez Roux AV. Residencial environment and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003; 80:569-89.
Accesible en https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3456219/
[iv] Martin SA, Johansson M, Heath I, Lehman R, Korownyk C. Sacrificing patient care for prevention: distortion of the role of general practice. BMJ 2025;388: e080811. Accesible en https://www.bmj.com/content/388/bmj-2024-080811
Foto de Arteida MjESHTRI