La idea misma de prevención es de las más seductoras en el ámbito de la sanidad. A pesar de que una de las acepciones que consigna el diccionario se refiere al concepto, por lo común desfavorable, que se tiene de alguien o de algo. Polisemia que estimula explorar los límites de la acción y el efecto de prevenir, que es la disposición anticipada para evitar un riesgo, como veremos más adelante.
La cultura popular desataca los aspectos más cautivadores del concepto, desde el “más vale prevenir” hasta “un buen remedio evita remiendo” pasando por “a quien madruga Dios le ayuda” si bien este último se complementa con “no por mucho madrugar amanece más temprano” que sugiere que las previsiones no siempre son factibles.
En sanidad ha hecho fortuna una adaptación de la célebre proposición original de Benjamin Franklin “An ounce of prevention is worth a pound of cure” que se acostumbra a enunciar como “un euro de prevención vale tanto como cuarenta de curación”.
Pero ¿de verdad vale tanto? O es solo un buen deseo que nos hace quedar bien. Porque, ¿le damos más valor realmente? Ya que, si tiene más valor, o sea, es más eficiente, las intervenciones preventivas deberían tener prioridad frente a las curativas, lo que implicaría, entre otras cosas, que el coste de los recursos dedicados a las intervenciones preventivas debería asumirse antes que el correspondiente a las curativas.
Un planteamiento que ha ido calando en el imaginario de muchos clínicos, particularmente de la atención primaria de salud, incluidos bastantes coordinadores de los CAPs y algunos de los gestores de este estamento asistencial del sistema sanitario.
Claro que, en general, los beneficios potenciales de las actividades preventivas son habitualmente futuros y los sufrimientos que se pretende disminuir con las curativas, actuales y presentes.
Pero todavía es más sustantiva la cuestión sobre la pertinencia, la efectividad y la seguridad de cada una de las intervenciones de cualquiera de los tipos reconocidos de prevención, particularmente de los que se llevan a cabo en el ámbito de la clínica, porque si tenemos en cuenta el coste/oportunidad una opción acrítica y desproporcionada por la prevención puede resultar inconveniente.
Aunque la prevención no haya sido ajena a la clínica a lo largo de la historia, su auge en el ámbito asistencial es relativamente reciente. Y en este sentido cabe destacar la influencia de la “Nouvelle perspective de la santé des Canadiens” de 1974, del entonces ministro de sanidad de aquel país, Marc Lalonde[1]. Que analizaba la influencia sobre la salud de las conductas personales, los denominados hábitos saludables, los cuales eran mucho más determinantes que las prestaciones del sistema sanitario en aquel momento.
Lo que abrió un escenario de oportunidades para la asistencia clínica, colapsada por la hegemonía de las enfermedades crónicas, literalmente incurables. Desde entonces la clínica ha ido incorporando más y más intervenciones preventivas, como los consejos saludables y, sobre todo el diagnostico oportunista y el tratamiento precoz de multitud de situaciones, particularmente de los denominados factores de riesgo.
Salubristas y preventivistas hemos contribuido a esta situación, incentivados por el texto de 1994 de Robert Evans y colaboradores: “Why are Some People Healthy and Others Not? que editó en castellano Diaz de Santos[2] dos años después y que desarrollaba la agrupación en campos o áreas determinantes de la salud original de Laframboise. Aunque sería más apropiado reconocer que se trataba de una simplificación abusiva de su propuesta.
Una banalización que corregiría Anne Diez Roux mediante la representación esquemática de los patrones que relacionan el entorno residencial con la presentación de cardiopatía isquémica en su memorable artículo del 2003 “Residencial environment and cardiovascular risk”[3]. Un planteamiento que dejaba en evidencia las potenciales inequidades e ineficiencias sociales del abordaje clínico preventivo, impotente frente a los determinantes más decisivos del problema. O, lo que es lo mismo, pretender llenar de agua un cubo agujereado.
Y todo ello a costa de un notorio esfuerzo y de la dedicación de muchos de los limitados recursos disponibles, sobre todo en la atención primaria. Un afán desproporcionado, a pesar de la buena intención que se le supone al intento. De ahí que parece más sensato contextualizar los empeños preventivos y adecuarlos lo más razonablemente posible a las circunstancias.
Limitar los empeños preventivos a las situaciones más susceptibles a aquellas intervenciones más efectivas, eficientes y equitativas, sin frustrar las expectativas de los pacientes que demandan soluciones o cuando menos ayudas paliativas a sus dolencias y sufrimientos actuales.
Procediendo a establecer prioridades entre las intervenciones preventivas potenciales, según criterios de pertinencia – importancia local del problema—y de factibilidad – efectividad real de la medida, capacidad real de cumplimiento de la prescripción, etc.
Como destaca el articulo recientemente publicado en el BMJ “Sacrificing patient care for prevention: distortion of the role of general practice” de Minna Johansson y colegas[4], la expansión exponencial de la medicina preventiva en les últimas décadas es una de les principales causas de la crisis de la atención primaria en muchos países ricos. También considera que la responsabilidad principal de la prevención corresponde a la salud pública, porque si se implementa adecuadamente es mucho más eficiente. Incluso propone eliminar las actividades clínicas preventivas poco beneficiosas en poblaciones asintomáticas, argumentando que ello facilitaría mejorar la atención de los pacientes con problemas presentes susceptibles de intervenciones terapéuticas efectivas.
De ahí la conveniencia de fomentar una perspectiva prudente, en el sentido aristotélico de la palabra que se refiere más a la sensatez que a la cautela pusilánime, llegando como sugieren en el blog sano y salvo, a la desprevención si es necesario.
Referencias
[1] Lalonde M. Nouvelle perspective sur la santé des canadiens. Document de travail, 1974. Accesible en (https://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/pdf/perspect-fra.pdf)
[2] Evans RG, Barer ML, Marmot TR. ¿Por qué alguna gente está sana y otras no? Madrid: Diaz de Santos, 1996.
[3] Diez Roux AV. Residencial environment and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003; 80:569-89.
Accesible en https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3456219/
[4] Martin SA, Johansson M, Heath I, Lehman R, Korownyk C. Sacrificing patient care for prevention: distortion of the role of general practice. BMJ 2025;388: e080811. Accesible en https://www.bmj.com/content/388/bmj-2024-080811
Foto de Arteida MjESHTRI