La ética de la precisión de la efectividad y la sostenibilidad como salida del laberinto

01/05/2023

No, la visita no informa de nada. Ni 25, ni 35, ni 70.

No existe un sistema sanitario, existe un ecosistema de sistemas sanitarios, uno por profesional, basado en la inequidad y en la sostenibilidad paradójica, en una relación profesional, entre extremos, de 10:1 en efectividad-coste, al mismo sueldo y dedicación. El que menos hace más cuesta y el que más y más complejidad atiende y resuelve menos costo provoca. El paciente vive el consecuente Síndrome del Paracaidista por el que, al no poder reconocer ese grado de excelencia, ¿TripAdvisor sanitario?, recala en el cupo que el azar le otorga.

Las razones al 50%: competencia/incompetencia organizacional y competencia/incompetencia profesional. 50% de razones extrínsecas, dependientes del gestor. 50% de razones intrínsecas dependientes del perfil de praxis profesional.

Diego Gracia, hace 25 años nos presentaba una honda reflexión sobre la evolución de la ética sanitaria y de su relación con nuestras organizaciones y comportamientos profesionales, puro reflejo, tantas veces inconsciente, de esos profundos modelos morales.[1]

El secular principio hipocrático de no maleficencia y beneficencia, dependiente de la caridad y el benefactor, dirigió, en exclusiva, hasta casi los 70, el comportamiento profesional, cuya esencia era en base al ejercicio privado, recompensado, en tan “inapreciable” labor, con privilegios sociales y por razón del honor (honorarios). Su estilo paternalista, de la indicación terapéutica, en el mejor sentido del término, era el consecuente.

La ética del principio de autonomía en la que la opinión del paciente superaba al de la indicación, emergió con fuerza en los 80, ganando, en preeminencia, sobre el principio de beneficencia. El modelo profesional cambió al de experto que comparte información para la decisión informada del paciente.

La sanidad socializada de los 80 que incluyó el principio de justicia sanitaria distributiva y social apoyándose en el principio de igualdad de oportunidades, más la laboralización de la relación contractual, moduló, de nuevo, el comportamiento gestor y profesional. Se basó en la necesidad de establecer los deberes y obligaciones de los individuos y el estado, trufado de la obligación de priorizar en base a la equidad, de perseguir la efectividad y eficiencia. Se debía permitir el acceso solo a los procedimientos de clara indicación favorable terapéuticamente a sabiendas que promocionar o consentir lo contrario es profundamente injusto, como hoy con el fomento descabellado de la cita.

En este periodo, la limitación, la inevitable priorización (racionamiento), quedaba en manos del sistema (cartera de servicios), eximiendo al profesional de su implicación en la gestión económica.

Fue la crisis del petróleo del 73 la excusa perfecta para aventar el costo de las cosas como otro factor crítico para la priorización. La “salud no tiene precio” cedió su cetro a “la salud tiene costo”. Ha sido evidente que la priorización directiva o administrativa, en la elección o no de alternativas terapéuticas, sin contar con el profesional, no ha resultado. En la “Bi-inversión de la pirámide jerarquía-poder” de la empresa sanitaria, -a diferencia de la empresa de interés general en las que una reducida cúpula, los directivos, tiene el mayor grado de influencia sobre la decisión (“Inversión” natural de las pirámides de jerarquía y de poder)-, la base de la jerarquía sanitaria, los profesionales, por el contrario (“Bi-inversión”), es la que tiene el poder de compra y determinación del costo de la indicación, a través del “boli”. Los profesionales son los verdaderos “jefes de compra.

La Medicina Gestionada o Managed Care apareció en los 90 en base a esa conciencia, modificando de nuevo el rol profesional, hasta entonces pasivo con la gestión económica. P. F. Drucker[2], establecía con claridad la condición base de “depositario y no propietario del bien público” de todo componente o profesional de una organización no lucrativa, como es la sanitaria, para alcanzar el éxito.

Ni la equidad ni la sostenibilidad, como metas del sistema sanitario público, son opinables. Son esenciales por responder al «Por qué» y «Para qué» del sistema: Por qué hay problemas sanitarios, para resolverlos. ¡Chis pum! Lo que habrá de ser de una manera equitativa, por ética sanitaria y con la mayor sostenibilidad, por ética pública del bien común.

No quedaba otra, pero, pese a todo lo anterior, ganaba la partida el indicador de medición, por el “Dime como me mides o pagas, y te diré como me comporto” de Goldratt.[3] La visita, por una parte, y el contrato de “cobrar por estar”, por otra, lo tiznaron todo. El Mundo Visita establecía su ponzoñoso reinado de cuatro décadas.

No. La visita no es ninguna unidad de actividad, accesibilidad o presión asistencial. Es una vulgar unidad de medida de la ocupación, del tiempo de contrato y del espacio, las consultas. Es decir, del número de veces que se abre la puerta de la consulta, independientemente de su contenido o pertinencia, que evidentemente a nadie parece importar. ¿Medirías la productividad de una fábrica de coches por el número de veces que el operario abre la puerta del chasis que monta? Pues así es en Primaria. ¿Medirías la actividad hospitalaria por el número de veces que el médico abriera la puerta de la habitación del paciente? Pues así es en Primaria, por mor de un directivo reducto gremialista extasiado ante la antediluviana devoción a la visita, cual banana sagrada.

No. La presión asistencial no son las 30, 50, 70 visitas-día, son los episodios-año que, además, guardan inversa relación entre ambos.

No. La demanda no es esencial y dependiente de la población como se sugiere. Es directamente reactiva al comportamiento profesional. Cambias de titular y el cupo, en equidad/sostenibilidad, pasa de la noche al día, en solo 6 meses.

No. La accesibilidad no son las citas atendidas o no, es la tasa de oferta, es decir, la relación de los episodios atendidos / episodios esperados en base epidemiológica y poblacional

Ni faltan médicos ni sobran pacientes

El proyecto Tarragona (Camp Tarragona), cuyos primeros resultados publicamos en “A este lado del Espejo[4] (epub, llibre) muestra otra realidad distinta a la deformante imagen que el espejo del Mundo-Visita nos viene devolviendo hace 4 décadas, confirmando las hipótesis presentadas en “La Sanidad Eludida”.[5]

Las diferencias interprofesionales, a poblaciones estándar e iguales contratos, son del 1000%. La actividad oscila entre 12.000 y 2.000 episodios anuales atendidos, puerta con puerta e independientemente de las visitas. La actividad-complejidad entre 220.000 y 20.000 URC-Unidades Relativas de Complejidad. La inequidad es la regla y el Síndrome del Paracaidista su efecto.

El costo medio estandarizado de gasto gestionable (farmacia, derivaciones, IT), por cupo medio-año, es de 1,2 Mill € ± 300.000€ en la primera  desviación estándar. Es decir, 600.000€ ó 1,8 Mill €, ante la misma población, con actividad (Episodios Modulados®) inversa. La sostenibilidad es paradójica. Los profesionales que alcanzan las cotas más altas de actividad-complejidad generan cifras de liquidez, ahorro o eficiencia, sobre el presupuesto en base a la complejidad atendida, de, por ejemplo 600.000€/cupo/año, frente a gastos superfluos de medio millón euros/cupo/año cuando la actividad-complejidad es baja.

No. La complejidad ni siquiera es lo caro entendida como “precio más alto de lo normal”. Ni siquiera es lo más costoso. Lo verdaderamente caro e insostenible es la banalidad.

El control de la demanda es imposible con la reducción de cupos, todo lo contrario. Los resultados lo corroboran. Si quieres controlar la demanda, la equidad y la sostenibilidad, los cupos han de ser “normales”, es decir, de 2.000 habitantes.

Por millón de habitantes hay 5 millones de episodios atendidos en Primaria, de los que el 10% son compartidos con especializada de hospital y el 2% se ingresan. Pero la mitad de todos los profesionales hacen los 2/3 del total de la actividad, mientras la otra mitad, el tercio restante. Paradójicamente el primer grupo genera millones de euros de ahorro y el segundo millones de euros de despilfarro.

Hay unos 1.000 problemas diferentes susceptibles de atención en Atención Primaria. Los profesionales competentes, se acercan a los 500 problemas diferentes/año manejados. El tamaño y complejidad del cupo favorecen, lógicamente, la competencia y los cupos menores (<1.300) la incompetencia, no alcanzando los 200 problemas diferentes (Bloqueo de la Competencia).

Ni faltan médicos ni sobran pacientes. Falta tiempo de médico, no médicos.

El margen tan grande de excelencia lo potencian, positivamente, factores extrínsecos, tales como tamaño de cupo (>1.800), responsabilidad financiera y autogestión, la promoción del rol auxiliar y rol enfermero.

Esto solo es posible comprobarlo midiendo el 100% de la actividad (Episodios Modulados®) que permita el perfilado de comportamiento profesional (G.E.R./CNA®- Grupos de Episodios Relacionados por Criterios de Necesidad de Atención®) y el 100% del gasto gestionable, en medición combinada. La medición por visitas o por las mediciones parciales por indicadores clásicos de calidad solo mantiene la ceguera y la idiocia.

En todos los niveles de tamaño de cupo y presencia de condiciones externas (rol auxiliar, autogestión…) hay variaciones profesionales por perfil de comportamiento terapéutico, pero los factores externos, tamaño del cupo, modelo de contratación, responsabilidad financiera son determinantes para el éxito general del sistema.

De las tres opciones de pago, «por acto» (modelo francés, o las nueva peonadas a partir de la visita 36), «pago por cápita» (modelo danés o EBAs) y «pago por estar», el peor y mayoritario es el tercero.

Si me pagan lo mismo «por estar» no me interesará tener pacientes ni citas, exigiendo que me reduzcan ambas, al mismo sueldo, claro. No tiene solución ni llegando a 1 paciente por médico, como el Dr. Murray, de Michael Jackson, de fin conocido. Menos pacientes, más incompetencia, iatrogenia y coste.

Si el 70% del sueldo es por cápita (sueldo 70), «tonto el último». Los resultados nos indican que la competencia, la profesionalidad, la equidad y la sostenibilidad se consolidan con cupos “normales” (>1.800) y no menores.

Con los resultados de realidad presentados, si todos los profesionales se adecuaran al comportamiento del tercio más excelente, que hace la mitad de toda la actividad, con un elevado ahorro, con cupos de sólo 1.750 pacientes, la proyección en Cataluña sería de 1.500 millones de euros anuales de margen de liquidez o ahorro, suficiente para pagar a todos los médicos de familia a nivel europeo, duplicar todas las enfermeras, triplicar las TCAIs y triplicar los administrativos, por un coste de 600 millones/año, aun sobrando 900 millones de euros al año.

Como dice V.Ortún «lo conveniente socialmente ha de ser atractivo individualmente». La crisis de la Atención Primaria es la crisis de la Medicina de Familia. No es que falten, que no faltan, es que se largan, huyen. Les repugna la Primaria.

Los datos de la realidad de Tarragona, extrapolable al resto, son elocuentes. Todos ganamos. Los médicos solo querrían venir aquí, con unas condiciones excelentes de desempeño, pagados como europeos, con cupos “normales”, triplicados los recursos auxiliares y enfermeros, que provocarían la ruptura del Síndrome del Paracaidista, el incremento de la equidad a una sostenibilidad de alta liquidez.

Al igual que el arquitecto no ha de decirle al albañil cómo ha de colocar los ladrillos, los políticos y directivos no han de enredarse en el número de citas, el imperio del mediocre, sino centrarse en cambiar la regla de pago, «por cápita», implantar el sueldo 70 (el 30% restante, por trabajar bien en equidad/sostenibilidad lo que es más ético, solo posible midiendo el 100% de actividad-costo), y duplicar-triplicar enfermeras, TCAIs y administrativos, implantando la ética del Managed Care, que tampoco es opinable.

¿Cuánto más hay que esperar para hacer el aggiornamento de la Atención Primaria?


Referencias

[1] Gracia Guillén D. Ética, Salud y Servicios Sanitarios. Capítulo de Ética y Salud de Mª del Mar García Calvente. Ed. Escuela Andaluza de Salud Pública. 1998.

[2] Drucker PF. Administración para el Futuro. La Década de los 90 y más allá. Gestión y Empresa, G.E. Ed Parra-món.1992. Barcelona.

[3] Goldratt EM. El Síndrome del Pajar. Ed Diaz de Santos. Madrid. 1994.

[4] Ruiz Téllez A, Ferrer-Vidal Cortella D, Ribó Ribalta J, Monegal Calduch R, Gracia Pardo Ll, Vinyeta Cotes R. A este lado del Espejo. Editorial Círculo Rojo dic. 2022.

[5] Ruiz Téllez A. La Sanidad Eludida. Ed. Círculo Rojo. 2018.

Foto de Kier in Sight

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