La epidemia de la prescripción de bajo valor, ¿tratamiento o prevención?

14/11/2022

El problema de la polimedicación está alcanzando proporciones epidémicas. La prevalencia de polifarmacia en España se triplicó entre 2005 y 2015 y lo que se conoce como polimedicación excesiva (≥10 fármacos) se multiplicó por 10.[1] No son tan solo cifras, cada medicamento que añadimos incrementa la probabilidad de que el paciente experimente efectos adversos en un 7-10%.[2] El informe Medication Overload, America’s Other Drug Problem señala que sin una respuesta inmediata, en la próxima década habrá en Estados Unidos 4,6 millones de hospitalizaciones y 150.000 muertes prematuras de ancianos por efectos adversos de la medicación.[3]

Todos sabemos lo fácil que resulta iniciar un tratamiento e ir añadiendo fármacos si no alcanza el objetivo o bien cuando aparecen nuevos problemas de salud. Tan solo hay que consultar las guías de práctica clínica (GPC) de cada patología aislada y saber sumar. Sabemos también lo difícil que resulta retirar tratamientos que se van acumulando a lo largo de los años. Como dice Shannon Brownlee: “One pill for every ill” o, peor aún, “one ill for every pill”. Es más fácil y rápido recurrir a la medicación que encontrar recursos no farmacológicos que ayuden a generar cambios permanentes en los hábitos o a paliar el malestar emocional o la soledad no deseada. A menudo estos medicamentos tienen beneficios marginales o nulos, pero recurrir a ellos es tan fácil y rápido para pacientes y prescriptores que “¿por qué no probar el camino más corto?”. Ambos infravaloran los riesgos y sobrevaloran los beneficios potenciales de los medicamentos.  Para amenizar un poco el tema les propongo la parodia del clásico de Queen Bohemian rapsody, transformado en un alegato contra la polifarmacia por James Mc Cormack, a quien quizás conozcan por su utilización de la popular canción Happy, de Pharrell Williams, para difundir los principios de la campaña “Choosing Wisely” (Bohemian polypharmacy James Mc Cormack).

No se trata solo de un problema de cantidad sino de calidad. Entendemos como prescripción de bajo valor aquella en la que los beneficios no compensan los riesgos o daños y/o costes que ocasiona por motivos diversos:  

El problema de la prescripción de bajo valor sigue siendo obstinadamente difícil de abordar a pesar de los muchos y bien intencionados intentos de encontrar soluciones. Hemos acuñado el término «desprescripción» para denominar un proceso cuyo objetivo es reparar o mitigar los riesgos o daños asociados a la polimedicación que el propio sistema ha originado. Jordi Varela dedicó una entrada a este tema en el blog de Avances en Gestión Clínica. Desprescribir no es sencillo ni rápido, a mí me gusta pensar que se trata de una poda, no una tala. A pesar del reconocimiento del problema por parte de los prescriptores y de su sincera voluntad de reducirlo, en general admiten que no resulta fácil y que no disponen del tiempo necesario en la consulta para poder abordarlo. No es extraño tampoco que los cambios introducidos con gran esfuerzo en el proceso de desprescripción acaben siendo revertidos en el momento en que el paciente es atendido por otros profesionales en otros niveles asistenciales, como Penélope en La Odisea, que destejía por la noche lo que tejía durante el día. 

La desprescripción se centra en objetivos de la persona, mientras que la prescripción se centra en las enfermedades como objetivo, desatendiendo muchas veces el contexto de la persona. Y ahí radica el problema. Si consiguiéramos que el proceso de prescripción estuviera centrado en la persona y no en la enfermedad, la desprescripción probablemente no sería necesaria. Para ello, ante la decisión de añadir nuevos medicamentos habría que prestar más atención a la cuestión de si son realmente necesarios o no, si la carga de tratamiento está por encima de las capacidades del paciente, si mejorarán o empeorarán su calidad de vida, si cuadrarán con sus valores y preferencias, o si podrá pagarlos en caso de que no estén financiados, es decir, si el beneficio neto será positivo o negativo para la persona. Requeriría también, por supuesto, reevaluar los objetivos de salud con el paciente periódicamente y que dichos objetivos fueran respetados a lo largo del continuum asistencial. 

En definitiva, debería practicarse desde un principio lo que se conoce como prescripción juiciosa o prudente. No me cansaré de recomendarles el artículo de la serie Less is more: “Principles of Conservative Prescribing[4] que plantea un paradigma alternativo a la prescripción de bajo valor y un cambio radical que los autores denominan irónicamente “prescripción conservadora”. Creo que debería ser de lectura obligatoria en las facultades de Medicina. Mónica Lalanda @mlalanda adaptó los principios de la prescripción prudente en esta bonita infografía:

Pero, una vez más, emitir recomendaciones es más fácil que ponerlas en práctica. Todo ello lleva tiempo, es cierto. Centrarse en la persona requiere más tiempo y esfuerzo que aplicar una GPC tras otra, pero desde luego está más orientado a generar valor en salud. En todo caso, lo que seguro que lleva más tiempo es llegar a tener que desprescribir para desandar el camino mal andado. Los entornos digitales y la historia clínica electrónica podrían facilitar la implantación de intervenciones basadas en la economía del comportamiento que ayudasen a combatir la compulsión de «hacer más” antes de que la prescripción se produjera, alertándonos de los riesgos y la sobrecarga, cuando menos en los pacientes más vulnerables.  

Soy consciente de que este tipo de reflexiones implican nadar a contracorriente en un río donde impera la cultura de la talla única y con una visión mágica de la ciencia en la que cada problema tiene un medicamento-solución, o varios, que el paciente debe tomar no ya para intentar alcanzar sus objetivos individuales, sino los que están definidos como universalmente válidos en las GPC. La corriente en contra es demasiado fuerte para poder vencerla individualmente. Se necesita un reset del sistema, una alianza para afrontar la prescripción de bajo valor. Es necesario que las organizaciones profesionales, las instituciones y las agencias gubernamentales asuman la responsabilidad de abordar esta epidemia.  Este es precisamente el objetivo que se han propuesto el Lown Institute, con su Plan nacional para eliminar la sobrecarga de tratamiento, y también el NHS, que en septiembre de 2021 lanzó su plan para reducir la sobreprescricpión: “Good for you, good for us and good for everybody”.

Algunas de las acciones que proponen son:

  1. Concienciación de pacientes, médicos y la ciudadanía en general sobre los daños potenciales de la sobrecarga de medicación y el necesario cambio en la cultura de prescripción.
  2. Sistematización de las revisiones estructuradas de medicación, desprescripción y prescripción social en la rutina de la práctica clínica.
  3. Transformación de la cultura de prescripción: personalización de la atención y decisión compartida.
  4. Capacitación de los profesionales sanitarios que incorpore educación sobre atención geriátrica y desprescripción en la formación universitaria y en la formación continuada.
  5. Utilización de la tecnología digital en las historias clínicas electrónicas para mejorar el proceso de prescripción y desprescripción en el punto de atención.
  6. Reducción de la influencia de la industria farmacéutica limitando la visita médica y la publicidad directa al consumidor.

Dice Donald Berwick[5] que la atención sanitaria no crea salud, sino que más bien repara, previene o mitiga daños originados mayoritariamente por determinantes ajenos al sistema y que, aunque nuestra labor sea esencial y muy noble, es en gran parte reactiva. Berwick emplaza a las organizaciones sanitarias a implicarse en la “producción de salud” más allá de la “reparación de daños”. 

Cuando la atención sanitaria no solo no produce salud sino que la destruye ocasionando más daño que beneficio, no podemos contentarnos con adoptar una actitud reactiva. La polifarmacia y la prescripción de bajo valor no son enfermedades sino problemas creados por el propio sistema sanitario y deberíamos prevenirlos en lugar de tratarlos. Desprescribir es una tarea noble, pero para producir salud hay que pasar de la reparación a la prevención. Hay que hacer un reset e invertir en abandonar la prescripción centrada en las enfermedades para abrazar la prescripción prudente y centrada en la persona, solo así conseguiremos “dejar de destejer de noche los problemas que tejemos durante el día”.


Referencias

[1] Hernández-Rodríguez MA, Sempere-Verdú E, Vicens-Caldentey C et al. Evolution of polypharmacy in a spanish population (2005-2015): A database study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2020 Apr;29(4):433-443.

[2] Medication Overload: America’s Other Drug Problem. How the drive to prescribe is harming older adults. The Lown Institute, April 2019.

[3] Alves-Conceição V, Rocha KSS, Silva FVN, Silva ROS, Silva DTD, Lyra-Jr DP. Medication Regimen Complexity Measured by MRCI: A Systematic Review to Identify Health Outcomes. Ann Pharmacother. 2018 Nov;52(11):1117-1134.  

[4] Schiff GD, Galanter WL, Duhig J, Lodolce AE, Koronkowski MJ, Lambert BL. Principles of conservative prescribing. Arch Intern Med. 2011 Sep 12;171(16):1433-40.  

[5] Berwick DM. Getting Serious About Producing Health: The Ten Teams Challenge. JAMA. 2022;327(19):1865–1866.

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