¿Qué es la gestión poblacional de la salud? ¿Cómo puede ayudar al fortalecimiento de la atención primaria? ¿Cómo se utiliza en la práctica de atención primaria en la Región Europea de la OMS? ¿Qué pueden hacer los países para favorecer la adopción de la gestión poblacional de la salud en atención primaria? ¿Cuáles son los factores críticos de éxito para implementarla? Con el objetivo de responder estas preguntas, el Centro Europeo para la Atención Primaria de Salud, ha publicado el documento Population health management in primary health care: a proactive approach to improve health and well-being.
La gestión poblacional de la salud (population health management en inglés) supone un enfoque proactivo, basado en datos y centrado en las personas, atendiendo las diferencias de salud, bienestar y determinantes sociales de una población definida. La gestión poblacional de la salud puede resumirse en cinco pasos consecutivos: (i) definición clara una población diana, como la población de una región, municipio, barrio, sector sanitario y/o área básica de salud; (ii) estudio de la salud de la población y segmentación de la misma en grupos relativamente homogéneos en base a las necesidades y al estado de salud; (iii) estratificación de riesgos de la población en base al nivel de salud esperado en el futuro o la probabilidad de aparición de resultados o eventos adversos de salud; (iv) prestación de servicios adaptados a la necesidad de diferentes grupos o estratos de riesgo; y (v) evaluación y mejora de las intervenciones.
Los centros de atención primaria, como los proveedores de salud más integrados en la comunidad, operan mayoritariamente en contextos complejos con una gran diversidad sociodemográfica y cultural, marcados por desigualdades socioeconómicas y de salud. Para abordar los problemas de salud se requiere un conocimiento completo y granular de las comunidades, más allá de la demanda expresada en las consultas del centro de salud. La gestión poblacional de la salud puede ayudar favoreciendo cuatro cambios estratégicos, reforzando algunos de los atributos centrales de la atención primaria.
- De un enfoque único para todos a enfoques específicos que tengan en cuenta diferentes subgrupos de población con necesidades o condiciones de salud similares;
- De una atención pasiva y reactiva, a una atención proactiva, asegurando que personas pertenecientes a diferentes estratos de riesgo sean identificadas y sus necesidades atendidas (incluyendo las de las que no acuden a los centros de salud);
- De un enfoque meramente biologicista basado en necesidades clínicas a un enfoque holístico que también considere las necesidades psicosociales y los determinantes sociales de la salud;
- De una atención fragmentada y mal coordinada a una mejor coordinación e integración entre servicios y niveles de atención y así como una mayor colaboración con otros sectores y actores en la comunidad.
La gestión poblacional de la población puede tener múltiples usos en atención primaria a nivel de gestión y para mejorar el manejo clínico:
- Búsqueda proactiva de casos y atención grupal o individualizada para pacientes de alto riesgo o con peores resultados de salud. Ej. para incluir pacientes en programas para pacientes crónicos avanzados o la organización de talleres para pacientes con diabetes no controlada que comparten características similares.
- Gestión de la demanda y la priorización de la atención y su modalidad. Ej. qué pacientes debe ser atendidos prioritariamente de forma presencial en las próximas 48h.
- Planificación y asignación de recursos basada en la evidencia y con una perspectiva de equidad. Ej. establecimiento de tasas capitativas más altas en áreas de mayor carga de enfermedad y complejidad social, y/o asignación extra de recursos (ej. trabajador social, psicólogo).
- Investigación. Ej. identificación de grupos vulnerables, análisis de morbilidad o selección de controles para estudios epidemiológicos.
Fuente: WHO Europe 2023
Existen diferentes herramientas analíticas para favorecer la gestión poblacional de la salud. Para recopilar y analizar información sobre las necesidades de la población pueden combinarse enfoques epidemiológicos y otros que suponen la participación de los pacientes y la comunidad. Los primeros se basan en datos cuantitativos para estimar el tamaño, la composición y las características de la población de interés. Los segundos proporcionan información cualitativa, que permite comprender las necesidades, su relación con los determinantes sociales de la salud, cómo los viven los pacientes o cómo adaptar determinados servicios sanitarios y asistenciales a diferentes grupos de población. Estos incluyen medidas de resultados y experiencia comunicadas por los pacientes (“patient reported outcome measures o PROMS y “patient reported experiences measures o PREMS) u otras aportaciones autodeclaradas en ámbitos biológico, mental, funcional y social. Con esta información se puede agrupar a los individuos en grupos relativamente homogéneos (“segmentación”).
Otras herramientas permiten agrupar y estratificar grandes poblaciones en grupos o estratos de riesgos con características comunes, considerando la multimorbilidad en su conjunto (y no solo enfermedades de forma independiente). Para ello analizan datos demográficos, códigos diagnósticos e información de utilización de recursos sanitarios (número de visitas anuales de atención primaria, ingresos hospitalarios, visitas a urgencias, gasto farmacéutico). Entre ellas se incluyen los Adjusted Clinical Group, desarollados por la Universidad Johns Hopkins y utilizados en algunas regiones de Italia o en el País Vasco; los Clinical Risk Groups utilizados ampliamente en los Estados Unidos; o los Grupos de Morbilidad Ajustada (GMAs), desarrollados en Cataluña yutilizados en la mayoría de las Comunidades Autónomas en España.
El potencial de estas herramientas aumenta sustancialmente cuando incluyen datos sobre la complejidad social. Esta información no solo permite afrontar mejor las desigualdades y promover la equidad, sino que mejora su capacidad predictiva, ya que individuos con riesgo clínico similar pueden tener necesidades diferentes y evolucionar de manera diferente en función de factores como su situación familiar, nivel socioeconómico o calidad de sus redes sociales. Ello requiere capacidad de compartir y vincular bases de datos entre niveles asistenciales más allá del sistema sanitario (servicios sociales y autoridades locales).
En todo caso, es imprescindible que la información resultante de los diferentes análisis esté disponible en tiempo y forma para los que tienen que tomar las decisiones. A nivel agregado para la planificación y gestión de intervenciones o mostrando la complejidad individual y el grupo de riesgo de cada paciente en la historia clínica electrónica de los pacientes para mejorar el manejo clínico.
Múltiples factores posibilitan la gestión poblacional de la salud en atención primaria. Estos incluyen, a nivel sistémico, acuerdos de gobernanza que promuevan el intercambio de información dentro y fuera del sistema sanitario o la capacidad de gestión y análisis de datos; a nivel organizativo, equipos multidisciplinares de atención primaria y estrecha colaboración con los organismos de salud pública y asistencia social; y, a nivel clínico, recopilación de datos sistemática y exhaustiva, incluyendo datos sociodemográficos.
En resumen, la gestión poblacional de la salud permite una comprensión granular de la salud de las poblaciones y sus determinantes, que permite clasificarlas en subgrupos con características y necesidades similares. Por ello, puede ayudar a los servicios atención primaria y salud pública a desplegar un enfoque de que ayuda a resolver y prevenir los problemas de salud de la población de una manera más eficiente y abordar las desigualdades sanitarias a nivel comunitario.
José Cerezo Cerezo es co-autor y editor técnico del documento “Population health management in primary health care: a proactive approach to improve health and well-being: primary heath care policy paper series”. El autor quiere agradecer a Esteban de Manuel Keenoy y Toni Dedeu sus excelentes comentarios en una revisión al borrador de esta entrada.
