Introducción
La realidad sanitaria y social actual tiene mayor complejidad, con un aumento de las necesidades y demandas de salud por parte de la población, sobre todo la más envejecida y dependiente. Sin embargo, en el entorno organizativo, las actividades burocráticas no han disminuido lo suficiente y todavía seguimos priorizando las vistas presenciales y las visitas autogeneradas por los propios profesionales en base a una demanda creciente excesivamente medicalizada. En este contexto parece coherente que las instituciones y profesiones adopten modelos de atención innovadores y sostenibles para disminuir la presión asistencial y mejorar la accesibilidad de la población al sistema de salud en general y a los profesionales de atención primaria en particular, poniendo más énfasis en la resolución, sin priorizar sólo la visita al centro y la visita médica para cualquier motivo de salud. Se necesitan nuevos modelos, capaces de transformar y disminuir la fragmentación de la atención, aumentar la capacidad resolutiva, la continuidad asistencial y la autonomía, siempre en beneficio de las personas.
Por eso en los últimos años en las diferentes comunidades autónomas se han propuesto diversas iniciativas para racionalizar la demanda. Una consiste en la reorganización de algunos de los servicios que ofrece la atención primaria de salud (APS) teniendo en cuenta las competencias de todos los profesionales, evitando la canalización tradicional de la demanda a través de la consulta médica y propiciando que la persona, según sus necesidades y demandas, sea atendida por el profesional más adecuado. Sea el administrativo sanitario, la enfermera familiar y comunitaria, la matrona, el trabajador social, el médico de familia, pediatra u otros profesionales que cooperan con el equipo de atención primaria: equipo de odontología, nutricionista, psicólogo, fisioterapeuta, etc.[1]
Esta propuesta ha sido y está siendo protagonista de múltiples encuentros y desavenencias entre las propias enfermeras, entre los propios médicos, y entre las dos profesiones. Estos debates están generados por cierta resistencia al cambio, por un desconocimiento del concepto de la gestión enfermera de la demanda y por un desconocimiento de las competencias profesionales de las distintas profesiones. El objetivo es común y se basa en mejorar la atención a las personas atendidas. El primer paso a dar por el cambio hacia la transformación y adaptación a las necesidades reales es propiciar un aumento de las colaboraciones y cooperaciones interprofesionales. Especialmente entre la profesión médica y profesión enfermera.
Muchos de los modelos tradicionales organizativos de atención y gestión sanitaria están obsoletos. Ambas profesiones debemos dejar los discursos jerárquicos y corporativistas a un lado y analizar el impacto y los beneficios potenciales que estas medidas pueden generar en la atención que ofrecemos a la población.
Con este artículo, se pretende clarificar la definición de la gestión enfermera de la demanda (GED) desde la visión de las enfermeras catalanas y explicar su proceso de implantación y regulación en Cataluña con el propósito que pueda servir para planificar y transformar los servicios que ofrecen las enfermeras a la población sobre la base de su autonomía profesional y de sus competencias.
Nacimiento y proceso de autorregulación de la Gestión Enfermera de la Demanda en Cataluña
En Cataluña, la GED nace sobre el año 2006 con la voluntad de agilizar las visitas espontáneas o sin cita previa y para mejorar la respuesta y la resolución a problemas de salud y motivos de consulta poco específicos, en el contexto de un plan que se llamó: “Plan de Invierno” y relacionado básicamente con el aumento de visitas en este período estacional donde la gripe y resfriados comunes colapsaban a menudo las agendas de los profesionales. Estas iniciativas evolucionaron sin un acuerdo y poco consenso profesional entre las enfermeras y propiciaron ciertos conflictos por parte de organizaciones médicas.
Como disciplina profesional, el ejercicio de autorregulación es inherente a la profesión enfermera, según criterios éticos y científicos que emanan del código ético profesional y del conocimiento específico. La autorregulación constituye la quinta esencia de toda profesión, llegando a afirmarse que una profesión es mucho más que un empleo, que tiene la obligación de autorregularse y evolucionar sobre la base de la evidencia, los progresos impulsados por la investigación y el desarrollo continuo del conocimiento y la evolución de las necesidades de la población y las comunidades. Además, la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, insiste en la autonomía que tienen las profesiones sanitarias tituladas sobre el ejercicio y la no injerencia de otros, respetando siempre las competencias propias de cada una. Por tanto, está en la propia profesión enfermera, y sólo a ella, a la que corresponde el desarrollo o la modificación de sus competencias y la ordenación de la profesión.[2]
Por este motivo, se decidió iniciar un proceso de autorregulación y consenso de la GED desde el Consejo de Colegios de Enfermeras y Enfermeros de Cataluña (CCIIC) con la participación de otras entidades enfermeras, entre ellas Asociación de Enfermería Familiar y Comunitaria de Cataluña (AIFiCC), las universidades y los proveedores sanitarios. El proceso de autorregulación no fue una tarea sencilla y se realizó durante cuatro años, de 2013 a 2016.
En 2011, se creó un grupo de trabajo constituido por los colegios profesionales de enfermeras y enfermeros de Cataluña, sociedades científicas, universidades, entidades proveedoras de salud y el Departamento de Salud con el objetivo de conocer las diferentes iniciativas e iniciar el proceso de participación y regulación de la GED.
En junio de 2013 se aprueba el acuerdo en el que se establecen las directrices para el ejercicio de las actuaciones enfermeras en la GID[3]. En 2016, después de una amplia participación y consenso por parte de las enfermeras, se realizó un segundo acuerdo en el que se establece la parte operativa de la norma, los conceptos, contenidos, requerimientos de las actuaciones enfermeras e indicadores de evaluación de la GID[4].
Asimismo, se creó una Comisión de seguimiento en el CCIIC, que sigue vigente, formada por cinco representantes de los colegios de enfermeras y enfermeros de Cataluña, AIFiCC y por enfermeras de reconocido prestigio con el objetivo de velar por el cumplimiento de la norma, unificación de criterios, trabajar la propuesta de indicadores y resolver dudas y conflictos que puedan producirse.
Definición de conceptos: ¿Qué es y qué no es la Gestión Enfermera de la Demanda?
¿Qué es la GED?
- Es un proceso para mejorar la atención a la comunidad y ofrecer a toda la población que la enfermera tiene asignada, los cuidados que puede prestar desde cualquier motivo o situación que pueda mejorar, paliar o facilitar de forma individualizada.
- En Cataluña se define la GED como la respuesta que da la enfermera desde su ámbito competencial a una persona que plantea una demanda relacionada con la salud que requiere una resolución inmediata y preferente.
- La GED se desarrolla en cualquier ámbito del ejercicio de la profesión enfermera sea en la atención primaria, en el hospital, centro de atención intermedia u otro dispositivo sanitario o comunitario.
- Todas las intervenciones se integran de forma personalizada y requieren de múltiples y diversas actuaciones para una gestión enfermera efectiva de la demanda.
¿Qué no es la GED?
La GED NO es un servicio que ofrece la enfermera por:
- Disminuir cargas de trabajo de otros profesionales.
- Sustituir al médico para diagnosticar patologías leves. A la enfermera le corresponde determinar el diagnóstico del efecto que produce sobre las personas, signos y síntomas que puedan afectar a su salud, calidad de vida o situación vital.
- La GED no se limita a atender demandas y gestión de patologías agudas o por motivos de supuesta baja complejidad. La complejidad y la incertidumbre sobre las personas deben abordarse haciendo una valoración adecuada de necesidades.
Facilitadores y barreras para la implantación de la GED en AP
Entre los factores que han favorecido la implantación, que han ayudado a la generación de soluciones y a superar las barreras, encontramos:
- Factores relacionados con los profesionales: realización de talleres y formación específica y fomentar el trabajo multidisciplinar con la incorporación de los administrativos y el consenso de los circuitos con todo el equipo.
- Factores relacionados con el sistema: implantación de circuitos con definición de roles.
Las principales barreras evidenciadas para la implantación de la GED en los proveedores de salud catalanes son:
- Factores relacionados con los profesionales: resistencia al cambio, inseguridad, carencia de conocimientos y habilidades o bien sentimiento de invasión de competencias.
Factores relacionados con el sistema: carencia o lentitud en la regulación de la prescripción enfermera.[5]
Estrategia de implantación de la GED. Aciertos y errores
Aciertos
- Proceder a la autorregulación por parte del CCIIC y elaborar los dos acuerdos publicados en el DOGC con una participación de 17.000 enfermeras catalanas.
- Crear una comisión vinculada al CCIIC que representa a todas las enfermeras catalanas, donde se trabaja de manera consensuada la propuesta de indicadores, formación y estrategias que alcancen los objetivos y los criterios de la GED.
- Realizar una formación que se ha expandido en todo el territorio catalán sobre conceptos de la GED.
- Hacer divulgación de las buenas prácticas de GED, siendo motor para la extensión para otros proveedores de salud y para las propias enfermeras. La divulgación también se ha extendido a políticos y gestores.
- Crear espacios para la discusión con la posibilidad de llegar a acuerdos sobre la GED. Y aprovechar las experiencias innovadoras que funcionen como palanca de cambio.
- Plantear proyectos innovadores vinculados a la GED: Modelización de la Gestión Enfermera de la Demanda (MAGED).
Errores
- Vincular la implementación de la GED a un incentivo económico. La GED da respuesta desde un enfoque biopsicosocial y por tanto forma parte de las competencias de la profesión enfermera.
- Relacionar sólo las visitas de carácter agudo a la GED. El concepto de la GED integra todas las situaciones, edades y todos los ámbitos que afectan a la persona atendida. Sea en la consulta, en el domicilio, en la comunidad (escuela, centro de día, etc.) y sea un problema o situación de salud de carácter crónico o agudo.
- Anclarse a la falsa creencia de que la GED no forma parte de las competencias enfermeras.
Conclusiones
En Cataluña actualmente la GED está extendida en la mayoría de los centros de atención primaria. Si bien el desarrollo puede ser desigual en cada uno de ellos, las estrategias directivas están orientadas a maximizar la aportación de cada profesión, evitar las dobles visitas, favorecer la longitudinalidad y que cada persona sea atendida por el profesional más adecuado.
La explicación a esta desigualdad en la implantación obedece a varios motivos. El principal se debe en gran medida por la idiosincrasia del propio sistema de salud en Cataluña, basado en un modelo de multiproveedor. En Cataluña existen 36 empresas sanitarias que dan servicio público a la Atención Primaria de Salud, con un total de 374 equipos de atención primaria, y el Instituto Catalán de la Salud es la mayoritaria, con el 75%. El 25% restante pertenece a otros tipos de proveedores sanitarios: organizaciones sanitarias integrales (OSI), Entidades de Base Asociativa (EBA) y una minoría de otras modalidades de provisión. Esta amalgama de modelos de provisión ofrece la posibilidad de apuestas distintas a la gestión de los equipos, permitiendo desarrollar proyectos de innovación. La GED no ha estado al margen de los beneficios de la autonomía de gestión, surgiendo equipos que han evolucionado, que han sido motores del cambio y que han generado evidencia de los beneficios de la GED.[6] [7] [8]
Por otra parte, las desigualdades obedecen también a modelos de gestión diferentes, falta de formación continuada y de los liderazgos que existen en los equipos. En un equipo de atención primaria trabajan conjuntamente especialistas en enfermería familiar y comunitaria[9], enfermeras que sin poseer el título de especialista tienen una trayectoria profesional dilatada con las competencias en GED totalmente integradas, nuevas tituladas, enfermeras que vienen de otros ámbitos donde no se trabaja la GED o las que consideran que la GED no pertenece a la competencia enfermera, etc. O bien a otros profesionales que lo perciben como una amenaza a su status quo. El reto directivo es unificar estas diferencias con la finalidad que la GED quede integrada en la totalidad de los profesionales de un equipo con el objetivo de dar la mejor atención posible, más personalizada e integrada de todos los motivos de salud de la persona, familia y/o comunidad.
Referencias
[1] Millas Ros J, Otegui Recio A, Pérez Gil S, Arzuaga Arambarri MJ, Martínez Eizaguirre JM, Insausti Carretero MJ. Consulta de atención primaria: ¿todo es del médico?. Aten Primaria , 43 ( 2011 ) , págs. 516 – 522
[2] Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2003-21340
[3] Acuerdo del Consejo de Colegios de Enfermeras y Enfermeros de Cataluña por el que se establecen directrices para el ejercicio de las actuaciones enfermeras en la llamada “Gestión de la demanda”. Disponible: https://pbcoib.blob.core.windows.net/coib-publish/invar/2033015a-5df7-4875-8d25-8283143b5ffa
[4] Acuerdo del Consejo de Colegios de Enfermeras y Enfermeros de Cataluña de desarrollo de las directrices para el ejercicio de las actuaciones enfermeras en la denominada gestión enfermera de la demanda. 2016. Disponible: https://pbcoib.blob.core.windows.net/coib-publish/invar/58cbf1f5-9c76-436c-a580-121522b7d81f
[5] Brugués A, et al. Implantación de la gestión enfermera de la demanda en las entidades proveedoras de servicios de Atención Primaria de Salud de Cataluña. Aten Primaria. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2016.11.012
[6] Iglesias B, Ramos F, Serrano B, Fábregas M, Sánchez C, García MJ, et al. A randomized controlled trial of nurses vs. doctors in the resolution of acute disease of low complexity in primary care. J Adv Nurs, 69 (2013), pp. 2446-2457
[7] Torres-Ricarte M, Crusat-Abello E, Peñuelas-Rodríguez S, Zabaleta-Del-Olmo E. El Nurse-led en la Atención Primaria de Salud: una oportuna y prometedora innovación organizativa. Enferm Clínica. 2015;25(2):87-91. https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/ibc-138400
[8] Brugués A, Peris Grao F, Pavón Rodríguez E, Mateo Viladomat J, Gascón Ferret G, Flores Mateo. [Evaluation of nurse demand management in Primary Care]. Aten Primaria, 48 (2016), pp. 159-165
[9] Orden SAS/1729/2010, de 17 de Junio, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria. Disponible: https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2010-10364
Foto: Banc d’Imatges Infermeres del COIB.
