Introducció
La realitat sanitària i social actual te més complexitat, amb un augment de les necessitats i demandes de salut per part de la població, sobretot la més envellida i dependent. No obstant això, a l’entorn organitzatiu, les activitats burocràtiques no han disminuït prou i encara seguim prioritzant les vistes presencials i les visites autogenerades pels mateixos professionals en base a una demanda creixent excessivament medicalitzada. En aquest context sembla coherent que les institucions i les professions adoptin models d’atenció innovadors i sostenibles per disminuir la pressió assistencial i millorar l’accessibilitat de la població al sistema de salut en general i als professionals d’atenció primària en particular, posant més èmfasi en la resolució sense prioritzar només la visita al centre i la visita mèdica per a qualsevol motiu de salut. Calen models nous, capaços de transformar i disminuir la fragmentació de l’atenció, augmentar la capacitat resolutiva, la continuïtat assistencial i l’autonomia, sempre en benefici de les persones.
És per això que en els darrers anys a les diferents comunitats autònomes s’han proposat diverses iniciatives per racionalitzar la demanda. Una consisteix en la reorganització d’alguns dels serveis que ofereix l’atenció primària de salut (APS) tenint en compte les competències de tots els professionals, evitant la canalització tradicional de la demanda a través de la consulta mèdica i propiciant que la persona, segons les seves necessitats i demandes, sigui atesa pel professional més adequat. Sigui l’administratiu sanitari, la infermera familiar i comunitària, la llevadora, el treballador social, el metge de família, pediatre o altres professionals que cooperen amb l’equip d’atenció primària: equip d’odontontologia, nutricionista, psicòleg, fisioterapeuta, etc.[1]
Aquesta proposta ha estat i està sent protagonista de múltiples trobades i desencontres entre les pròpies infermeres, entre els mateixos metges, i entre les dues professions. Aquests debats generats per certa resistència al canvi, per un desconeixement del concepte de la gestió infermera de la demanda i per un desconeixement de les competències professionals de les diferents professions. L’objectiu és comú i es basa a millorar l’atenció a les persones ateses. El primer pas a fer pel canvi cap a la transformació i adaptació a les necessitats reals, és propiciar un augment de les col·laboracions i cooperacions interprofessionals. Especialment entre la professió mèdica i professió infermera.
Molts dels models tradicionals organitzatius d’atenció i gestió sanitària estan obsolets. Ambdues professions hem de deixar els discursos jeràrquics i corporativistes de banda i analitzar l’impacte i els beneficis potencials que aquestes mesures poden generar en l’atenció que oferim a la població.
Amb aquest article, es pretén clarificar la definició de la gestió infermera de la demanda (GID) des de la visió de les infermeres catalanes i explicar-ne el procés d’implantació i regulació a Catalunya amb el propòsit que pugui servir per planificar i transformar els serveis que ofereixen les infermeres a la població sobre la base de la seva autonomia professional i de les seves competències.
Naixement i procés d’autoregulació de la Gestió Infermera de la Demanda a Catalunya
A Catalunya, la GID neix sobre l’any 2006 amb la voluntat d’agilitzar les visites espontànies o sense cita prèvia i per millorar la resposta i la resolució a problemes de salut i motius de consulta poc específics, en el context d’un pla que es va anomenar: “Pla d’Hivern” i relacionat bàsicament amb l’augment de visites en aquest període estacional on la Grip i refredats comuns col·lapsaven sovint les agendes dels professionals. Aquestes iniciatives van evolucionar sense un acord i poc consens professional entre les infermeres i van proporcionar certs conflictes per part d’organitzacions mèdiques.
Com a disciplina professional, l’exercici d’autoregulació és inherent a la professió infermera, segons criteris ètics i científics que emanen del codi ètic professional i del coneixement específic. L’autoregulació constitueix la quinta essència de tota professió, arribant a afirmar-se que una professió és molt més que una ocupació, que té l’obligació d’autoregular-se i evolucionar sobre la base de l’evidència, els progressos impulsats per la recerca i el desenvolupament continu del coneixement i l’evolució de les necessitats de la població i les comunitats. A més, la Llei 44/2003, de 21 de novembre, d’ordenació de les professions sanitàries, insisteix en l’autonomia que tenen les professions sanitàries titulades sobre l’exercici i la no ingerència d’altres, respectant sempre les competències pròpies de cadascuna. Per tant, és a la pròpia professió infermera, i només a ella, a la qual correspon el desenvolupament o la modificació de les seves competències i l’ordenació de la professió.[2]
Per aquest motiu, es va decidir iniciar un procés d’autoregulació i consens de la GID des del Consell de Col·legis d’Infermeres i Infermers de Catalunya (CCIIC) amb la participació d’altres entitats infermeres, entre les quals hi ha l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC), les universitats i els proveïdors sanitaris. El procés d’autoregulació no va ser una tasca senzilla i es va fer durant quatre anys, del 2013 al 2016.
El 2011, es va crear un grup de treball constituït pels col·legis professionals d’infermeres i infermers de Catalunya, societats científiques, universitats, entitats proveïdores de salut i el departament de salut amb l’objectiu de conèixer les diferents iniciatives i iniciar el procés de participació i regulació de la GID.
El juny del 2013 s’aprova l’acord on s’estableixen les directrius per a l’exercici de les actuacions infermeres a la GID[3]. El 2016, després d’una àmplia participació i consens per part de les infermeres, es va realitzar un segon acord en què s’estableix la part operativa de la norma, els conceptes, continguts, requeriments de les actuacions infermeres i indicadors d’avaluació de la GID[4].
Així mateix, es va crear una Comissió de seguiment al CCIIC, que segueix vigent, formada per cinc representants dels col·legis d’infermeres i infermers de Catalunya, AIFiCC i per infermeres de reconegut prestigi amb l’objectiu de vetllar pel compliment de la norma, unificació de criteris, treballar la proposta d’indicadors i resoldre dubtes i conflictes que es puguin produir.
Definició de conceptes: Què és i que No és la Gestió Infermera de la Demanda
Què és la GID?
- És un procés per millorar l’atenció a la comunitat i oferir a tota la població que la infermera té assignada, les cures que pot prestar des de qualsevol motiu o situació que pugui millorar, pal·liar o facilitar de manera individualitzada.
- A Catalunya es defineix la GID com la resposta que dona la infermera des del seu àmbit competencial a una persona que planteja una demanda relacionada amb la salut que requereix una resolució immediata i preferent.
- La GID és desenvolupa en qualsevol àmbit de l’exercici de la professió infermera sigui a l’atenció primària, a l’hospital, centre d’atenció intermèdia o altre dispositiu sanitari o comunitari.
- Totes les intervencions s’integren de manera personalitzada i requereixen de múltiples i diverses actuacions per a una gestió infermera efectiva de la demanda.
Què no és la GID?
La GID NO és un servei que ofereix la infermera per:
- Disminuir càrregues de treball d’altres professionals.
- Substituir al metge per diagnosticar patologies lleus. A la infermera li correspon determinar el diagnòstic de l’efecte que produeix sobre les persones, els signes i els símptomes que puguin afectar la seva salut, qualitat de vida o situació vital.
- La GID no es limita a atendre demandes i gestió de patologies agudes o per motius de suposada baixa complexitat. La complexitat i la incertesa sobre les persones s’han d’abordar fent una valoració adequada de necessitats.
Facilitadors i barreres per a la implantació de la Gestió Infermera de la Demanda a AP
Els factors que ha afavorit la implantació, que han ajudat a la generació de solucions i superar les barreres ens trobem:
- Factors relacionats amb els professionals: realització de tallers i formació específica i fomentar el treball multidisciplinari amb la incorporació dels administratius i el consens dels circuits amb tot l’equip.
- Factors relacionats amb el sistema: Implantació de circuits amb definició dels rols.
Les principals barreres evidenciades per a la implantació de la GID als proveïdors de salut catalans son:
- Factors relacionats amb els professionals: resistència al canvi, inseguretat, manca de coneixements i habilitats o bé sentiment d’invasió de competències.
- Factors relacionats amb el sistema: manca o lentitud en la regulació de la prescripció infermera.[5]
Estratègia d’implantació de la Gestió Infermera de la Demanda. Encerts i errors
Encerts
- Procedir a l’autoregulació per part del CCIIC i elaborar els dos acords publicats al DOG amb una participació de 17.000 infermeres catalanes.
- Crear una comissió vinculada al CCIIC que representa totes les infermeres catalanes, on es treballa de manera consensuada la proposta d’indicadors, formació i estratègies que assoleixin els objectius i els criteris de la GID.
- Realitzar una formació que s’ha expandit a tot el territori català sobre conceptes de la GID.
- Fer divulgació de les bones pràctiques de GID, essent motor per a l’extensió per a altres proveïdors de salut i per a les mateixes infermeres. La divulgació també s’ha estès a polítics i gestors.
- Crear espais per a la discussió amb la possibilitat d’arribar a acords sobre la GID. I aprofitar les experiències innovadores que funcionin com a palanca de canvi.
- Plantejar projectes innovadors vinculats a la GID: Modelització de la Gestió Infermera de la Demanda (MAGID).
Errors
- Vincular la implementació de la GID a un incentiu econòmic. La GID dona resposta des d’un enfocament biopsicosocial i per tant forma part de les competències de la professió infermera.
- Relacionar només les visites de caràcter agut a la GID. El concepte de la GID integra totes les situacions, edats i tots els àmbits que afecten la persona atesa. Sigui a la consulta, al domicili, a la comunitat (escola, centre de dia, etc) i sigui un problema o situació de salut de caràcter crònic o agut.
- Ancorar-se a la falsa creença que la GID no forma part de les competències infermeres.
Conclusions
A Catalunya actualment la GID està estesa a la majoria de centres d’atenció primària. Si bé el desenvolupament pot ser desigual en cadascun, les estratègies directives estan orientades a maximitzar l’aportació de cada professió, evitar les dobles visites, afavorir la longitudinalitat i que cada persona sigui atesa pel professional més adequat.
L’explicació a aquesta desigualtat en la implantació obeeix a diversos motius. El principal és degut en gran mesura per la idiosincràsia del propi sistema de salut a Catalunya, basat en un model de multi proveïdor. A Catalunya hi ha 36 empreses sanitàries que donen servei públic a l’Atenció Primària de Salut, amb un total de 374 equips d’atenció primària, i l’Institut Català de la Salut és la majoritària, amb el 75%. El 25% restant pertanyen a altres tipus de proveïdors sanitaris: organitzacions sanitàries integrals (OSI), Entitats de Base Associativa (EBA) i una minoria d’altres modalitats de provisió. Aquesta amalgama de models de provisió ofereix la possibilitat d’apostes diferents a la gestió dels equips, permetent desenvolupar projectes d’innovació. La GID no ha estat al marge dels beneficis de l’autonomia de gestió, sorgint equips que han evolucionat, han estat motors del canvi i han generat evidència dels beneficis de la GID.[6] [7] [8]
D’altra banda, les desigualtats obeeixen també a models de gestió diferents, manca de formació continuada i dels lideratges que hi ha en els equips. En un equip d’atenció primària treballen conjuntament especialistes en infermeria familiar i comunitària[9], infermeres que sense posseir el títol d’especialista tenen una trajectòria professional dilatada amb les competències en GID totalment integrades, noves titulades, infermeres les que venen d’altres àmbits on no es treballa la GID o les que consideren que la GID no pertany a la competència infermera, etc. O bé altres professionals que ho perceben com una amenaça al seu status quo. El repte directiu és unificar aquestes diferències amb la finalitat que la GID quedi integrada en la totalitat dels professionals d’un equip amb l’objectiu de donar la millor atenció possible, més personalitzada i integrada de tots els motius de salut de la persona, família o/i comunitat.
Referències
[1] Millas Ros J, Otegui Recio A, Pérez Gil S, Arzuaga Arambarri MJ, Martínez Eizaguirre JM, Insausti Carretero MJ. Consulta de atención primaria: ¿todo es del médico?. Aten Primaria , 43 ( 2011 ) , págs. 516 – 522
[2] Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2003-21340
[3] Acord del Consell de Col·legis d’Infermers i Infermers de Catalunya pel qual s’estableixen directrius per l’exercici de les actuacions infermeres en l’anomenada “Gestió de la demanda”. 2013. Disponible: https://pbcoib.blob.core.windows.net/coib-publish/invar/2033015a-5df7-4875-8d25-8283143b5ffa
[4] Acord del Consell de Col·legis d’Infermeres i Infermers de Catalunya de desenvolupament de les directrius per a l’exercici de les actuacions infermeres en l’anomenada gestió infermera de la demanda. 2016. Disponible: https://pbcoib.blob.core.windows.net/coib-publish/invar/58cbf1f5-9c76-436c-a580-121522b7d81f
[5] Brugués A, et al. Implantación de la gestión enfermera de la demanda en las entidades proveedoras de servicios de Atención Primaria de Salud de Cataluña. Aten Primaria. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2016.11.012
[6] Iglesias B, Ramos F, Serrano B, Fábregas M, Sánchez C, García MJ, et al. A randomized controlled trial of nurses vs. doctors in the resolution of acute disease of low complexity in primary care. J Adv Nurs, 69 (2013), pp. 2446-2457
[7] Torres-Ricarte M, Crusat-Abello E, Peñuelas-Rodríguez S, Zabaleta-Del-Olmo E. El Nurse-led en la Atención Primaria de Salud: una oportuna y prometedora innovación organizativa. Enferm Clínica. 2015;25(2):87-91. https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/ibc-138400
[8] Brugués A, Peris Grao F, Pavón Rodríguez E, Mateo Viladomat J, Gascón Ferret G, Flores Mateo. [Evaluation of nurse demand management in Primary Care]. Aten Primaria, 48 (2016), pp. 159-165
[9] Orden SAS/1729/2010, de 17 de Junio, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria. Disponible: https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2010-10364
Foto: Banc d’Imatges Infermeres del COIB.
