Recientemente se ha publicado en el British Journal of General Practice el artículo “‘Challenging but ultimately rewarding’ — lived experiences of Deep End Northern Ireland GPs: a qualitative study”. El artículo es un punto de partida excelente para reflexionar sobre los retos y oportunidades de trabajar en zonas empobrecidas a partir de entrevistas a 9 General Practitioners (GPs) que ejercen en estas comunidades en Irlanda del Norte, y extraer conclusiones para fortalecer la atención primaria y apuntalar un modelo desde una perspectiva de equidad.
¿Qué son las “Deep End”?
Las “Deep End” son redes de GPs establecidas en el Reino Unido para la incidencia política y el trabajo conjunto orientado a cerrar la brecha de las desigualdades sanitarias. Están formadas por profesionales que trabajan en áreas de gran deprivación socioeconómica cuyas poblaciones presentan una menor esperanza de vida y una mayor carga de enfermedad. Además, enfrentan listas de pacientes más largas, mayor demanda, menos tiempo por consulta y una financiación que no se ajusta a las necesidades de la población. En el caso de Irlanda del Norte, esta situación se ve agravada por décadas de conflicto social y político, los “Troubles”, que dejaron más de 3.500 muertos, 34.000 tiroteos y 14.000 atentados, generando un trauma intergeneracional cuyas secuelas aún persisten.
¿Cuáles son los principales retos que identifican los GPs incluidos en el estudio?
Entre los retos propios del sistema sanitario, señalan un aumento sin precedentes en la demanda asistencial desde la pandemia de la COVID-19, sin un incremento proporcional en los recursos, generando una sensación de carga de trabajo inabarcable y de burnout. Esta sobrecarga es también el resultado de las largas listas de espera en atención hospitalaria, que ocasionan una “puerta giratoria” (revolving door) de pacientes que vuelven repetidamente con el mismo problema sin resolver.
En cuanto a los retos relacionados con las características y comportamientos de su población, plantean una distinción entre dos tipos opuestos de pacientes. Aquellos que no hacen uso de los servicios de atención primaria o que se presentan con enfermedades avanzadas –“missingness group”- y aquellos que acuden muy frecuentemente, “medicalised group”. Dentro del último, muchos se presentan con problemas de carácter social, lo que genera sentimientos de impotencia tanto en profesionales (por no poder ofrecer una solución efectiva) como en pacientes (por no recibirla).
Además, la falta de adecuación de las guías de práctica clínica a las singularidades de los pacientes que viven en contextos tan adversos deja a los profesionales sin herramientas terapéuticas efectivas, y los penaliza en los indicadores de calidad (incluidos los de prescripción).
¿Por qué los GPs quieren trabajar en las zonas “Deep End”?
Una de las razones es que resulta gratificante y satisfactorio tanto por las relaciones que se establecen con los pacientes y sus comunidades, como por el estímulo clínico que representan la gran variedad de patologías atendidas. Muchos consideran esta labor como “medicina de verdad” (proper medicine). Otros motivos importantes incluyen un gran sentido del deber y de justicia al servir a las poblaciones más necesitadas. En muchos casos, esto se acompaña de un sentimiento de pertenencia, especialmente entre profesionales que provienen de la misma zona o contextos similares.
¿Qué soluciones nos proponen los GPs de las “Deep End” para mejorar la atención primaria en esas zonas?
Provisión de servicios flexible y “Drop-in”. En un contexto en el que muchos pacientes de alta complejidad tienen dificultades para acceder y asistir a las citas, el “Drop-in” consiste en aprovechar de forma oportunista cada visita, organizando todas las intervenciones necesarias en ese momento (e.g. seguimiento de enfermedades crónicas, revisión de medicación, analíticas, etc.).
Promover la formación y captación de profesionales en áreas con deprivación socioeconómica. Implementar medidas orientadas a incentivar que los residentes de medicina de familia roten por estos contextos y se queden a trabajar en los mismos. Las personas entrevistadas destacan que estas rotaciones preparan a los residentes para ser mejores profesionales con independencia de donde ejerzan en el futuro. Además, proponen facilitar el acceso a las facultades de medicina de estudiantes provenientes de estos entornos, con el objetivo de favorecer su futura retención.
Provisión de servicios de salud mental. Dada la complejidad psicosocial de la población, consideran prioritario fortalecer la atención a la salud mental en atención primaria.
Mayor apoyo comunitario y social. Abordar los determinantes sociales de la salud invirtiendo en la comunidad y asegurando un escudo social que garantice el acceso a una vivienda digna, educación de calidad y empleo.
¿Qué lecciones podemos extraer de las problemáticas de las “Deep Ends” para fortalecer la atención primaria?
Tanto la financiación como la asignación de recursos humanos en atención primaria debe llevarse a cabo con una perspectiva de equidad, garantizando que los equipos que trabajen en zonas de mayor complejidad social reciban más recursos. Dos informes publicados por de The Health Foundation (aquí y aquí) señalan que, en Inglaterra, los centros de salud de las áreas menos favorecidas están sistemáticamente infra-financiados (hasta un 7% menos ajustando por necesidad), lo que se traduce en una menor dotación de profesionales de medicina de familia así como de farmacia, coordinación asistencial, y fisioterapia; y peores indicadores de desempeño en comparación con los centros de salud de zonas más ricas. Esto nos recuerda que más de 50 años después, la Ley de Tudor-Hart sigue igual de vigente. Revertir sus efectos requiere ajustar la financiación y las ratios de profesionales en atención primaria atendiendo a la morbilidad de la población (por ejemplo, mediante herramientas como los GMAs) y sus determinantes sociales (a partir, por ejemplo, de los índices de privación).
Hacer frente de forma eficaz a las necesidades de la población requiere dotar a los equipos de atención primaria de forma progresiva de mayor autonomía y capacidad de gestión. La proximidad al territorio brinda a estos equipos un profundo conocimiento sobre las características de las comunidades a las que atienden y las estrategias más efectivas para abordar sus principales problemas de salud. Un mayor control en aspectos clave como la gestión de las agendas facilitaría la implementación de estrategias centradas en el paciente, como los modelos “drop-in” mencionados previamente. Del mismo modo, mayor autonomía en la contratación de personal permitiría a los equipos garantizar que su composición se adecue a las necesidades de la población.
La atención primaria debe fortalecer su visión poblacional y comunitaria y ser más proactiva para aumentar su capacidad resolutiva. En países con una fuerte tradición de atención primaria y un vínculo de confianza establecido con la población, la atención primaria es el primer lugar al que acuden las personas en busca de apoyo, a menudo por necesidades de índole social. Si bien la atención primaria no puede resolver directamente muchos de estos problemas, ocupa una posición privilegiada para mitigar sus consecuencias y ejercer abogacía mediante el trabajo en red con otros agentes comunitarios y sectores. Las iniciativas de recomendación de activos desde los equipos de atención primaria, apoyadas por repositorios de recursos de salud comunitarios accesibles a través de la historia clínica electrónica, son un claro ejemplo de buena práctica en este sentido. Esta visión poblacional puede reforzarse dotando a las profesionales de atención primaria de datos tanto a nivel poblacional (e.g. atlas de salud por zona básica) como individual (e.g. condicionantes del contexto social y familiar) de los determinantes sociales de la salud. Estas herramientas, junto con sistemas de estratificación poblacional, facilitarían la identificación y atención proactiva de subgrupos desatendidos o con mayores necesidades (como el denominado “missingness group”), contribuyendo así a revertir inequidades.
El trabajo en equipo y la multidisciplinariedad son esenciales para adoptar una visión poblacional y abordar de forma integral y proactiva las necesidades poblaciones. Las personas que presentan alta complejidad clínica y social son quienes más se benefician de un abordaje coordinado multidisciplinar. En este sentido, echamos en falta en el estudio la perspectiva de profesionales tan indispensables como las enfermeras o las trabajadoras sociales en el abordaje de los riegos psicosociales y la coordinación con sectores clave como la educación, empleo, vivienda o justicia. Una adecuada atención a la salud mental también requiere estrategias de abordaje comunitario, una mejor coordinación y trabajo interprofesional con especialistas en salud mental, además de una formación suficiente para los profesionales de atención primaria, con el fin de optimizar su capacidad para el manejo y acompañamiento adecuados.
La longitudinalidad es el ingrediente mágico de la atención primaria y es especialmente relevante en zonas desfavorecidas. En contextos donde los patrones de uso de servicios oscilan entre la ausencia de atención (“Missingness”) y la sobreutilización (“Medicalization”) establecer vínculos duraderos entre profesionales sanitarios (incluyendo médicos de familia, enfermeras, personal administrativo, entre otros) y pacientes permite una mejor comprensión de los retos y prioridades de los pacientes e individualizar la estrategia asistencial más efectiva en cada caso. Sin embargo, la longitudinalidad se resiente especialmente en las zonas con mayor privación socioeconómica. Esto es preocupante, porque además de su impacto positivo en la salud y la calidad asistencial, la longitudinalidad ha demostrado incrementar la productividad y fortalecer la capacidad para gestionar la demanda, lo cual es esencial en contextos frecuentemente afectados por la escasez de profesionales.
Abordar los problemas que afectan a la atención primaria, requiere de acciones a distintos niveles del sistema que vayan más allá de la misma. Un ejemplo claro es el efecto de la “puerta giratoria”, causado por las largas listas de espera hospitalaria o los problemas de acceso a servicios sociales o de salud mental especializada. Otro caso ilustrativo es la carga burocrática proveniente de la atención hospitalaria o las crecientes exigencias administrativas.
En resumen, trabajar en zonas desfavorecidas supone retos únicos, pero también gratificación profesional y un impacto transformador. Para potenciar su atractivo y garantizar la equidad, es clave adaptar los currículos formativos, asegurar políticas sólidas de dotación y reclutamiento, y dar autonomía a los equipos para gestionar e implementar respuestas proactivas y centradas en la comunidad. Convertir estos desafíos en oportunidades para fortalecer el modelo es el camino hacia una atención primaria más justa y de calidad que no deje a nadie atrás.
