Una de las primeras referencias a la sostenibilidad ambiental en el ámbito sanitario es la creación de la organización Health Care Without Harm en 1996. En estos 30 años, a grandes rasgos, el PIB mundial (valor de todos los bienes y servicios producidos en un territorio y tiempo determinado) se ha duplicado, y la proporción de esta producción dedicada a los sistemas sanitarios ha aumentado un 25% (de acuerdo con el Banco Mundial). En otras palabras: producimos más y gastamos relativamente más en salud, lo que sugiere que cada vez dedicamos más recursos del planeta a la salud.
Si bien los movimientos ecologistas comenzaron a formalizarse hace décadas, la sostenibilidad ambiental ha escalado posiciones dentro de la agenda pública en los últimos años. Quienes trabajamos en ello sabemos que el sistema sanitario no es ajeno a esta sensibilidad. Los hospitales, actores protagonistas del impacto sobre los ecosistemas, han comenzado a movilizarse. Por mencionar algunos ejemplos: las comisiones «Green Team» y «Salud y Clima» en las patronales Consorci y UCH respectivamente, agrupan a los referentes en sostenibilidad de cada centro y proponen acciones de mejora; experiencias ejemplares en Cataluña, como el Hospital de Mollet, han sido pioneras en la participación en redes de «Green Hospitals» como la de la International Hospital Federation; las nuevas infraestructuras sanitarias se construyen con los máximos estándares medioambientales, como los criterios LEED o BREEAM. El concepto «One Health» está en boca de todos pero en Cataluña, a la espera de su inminente actualización, todavía son tímidas las referencias que encontramos en el Plan de Salud vigente.
La huella climática de la atención sanitaria. Porcentaje de emisiones nacionales de gases de efecto invernadero
Font: Lenzen M et al (2020). The environmental footprint of healthcare: a global assessment. DOI: 10.1016/S2542-5196(20)30121-2
Sin embargo, en un contexto de crecimiento desbocado del gasto, y sin indicadores específicos para Cataluña que nos lo puedan confirmar, probablemente el sistema sanitario está tensionando la sostenibilidad ambiental más que nunca. Con independencia del grado de preocupación, puede que lo que se está haciendo actualmente sea estético en magnitud. No sabemos la magnitud de nuestro impacto y, por tanto, el margen de mejora es muy grande: es necesario que el CatSalut incentive la creación de cuadros de mando ambientales a través de la contraprestación por objetivos de los contratos con los proveedores, para después pedir que mejoren los correspondientes indicadores. Si no se mide, no existe; y por tanto no se puede exigir una progresión ni evaluar la efectividad de las iniciativas que se adopten. En paralelo, la transformación digital puede ayudarnos a hacer un modelo de atención más sostenible: las nuevas tecnologías, especialmente las escalables a muy bajo coste, pueden servir para hacer un sistema sanitario más respetuoso con el medio ambiente.
Algunos ejemplos del Cuadro de mando de indicadores de impacto ambiental del Hospital del Mar.
La economía, en un sentido más general, y la gestión sanitaria específicamente, son disciplinas que tienen un papel fundamental en el abordaje de esta cuestión y que deben liderar un cambio radical. Bajo su prisma, los recursos que empleamos para hacer funcionar el sistema sanitario provienen del planeta y son finitos, por lo que su gestión eficiente es imprescindible para contribuir a la conservación del medio ambiente. Empezando por lo más sencillo, sabemos que las intervenciones sanitarias sin evidencia de efectividad (movimiento «Do Not Do»; se estima que hasta el 30% del total del gasto no aporta ningún valor) no deben realizarse, también desde una óptica de sostenibilidad ambiental. Esto debería estar muy claro.
Ahora bien, para aquellas que sí son efectivas (que tienen un impacto positivo sobre la salud, supongamos que la mayoría): ¿cuántos recursos estamos dispuestos a dedicar incluso cuando «lo podemos pagar» (sostenibilidad financiera)? ¿Es responsable desde el punto de vista de la sostenibilidad ambiental dedicar muchísimos recursos a un impacto en salud muy poco relevante? Parecería que no. ¿Y bastantes recursos para un impacto en salud bastante relevante? Quizás. ¿Dónde está el límite? La evaluación económica (el análisis coste-efectividad como caso más conocido) puede ayudar en esta priorización y se convierte en una excelente herramienta para gestionar los recursos también desde un punto de vista de la sostenibilidad ambiental. Dado un cierto umbral que defina lo que es deseable de lo que no lo es, y con independencia de si el coste incorpora explícitamente las externalidades ambientales, aquello que no es coste-efectivo no debería hacerse también porque no es responsable ambientalmente.
La evaluación económica es imprescindible para garantizar la sostenibilidad financiera. En Cataluña y en España existe una arquitectura institucional relevante (agencias de evaluación, redes como la RedETS, producción de informes y metodología); sin embargo, su impacto efectivo en la toma de decisiones continúa siendo limitado, desigual y a menudo poco transparente, especialmente fuera del ámbito de las nuevas tecnologías y medicamentos. Por ello, medir qué recursos se emplean y las consecuencias de las intervenciones sanitarias puede servir para tomar conciencia del impacto de la actividad sobre el planeta y priorizar recursos en consecuencia. No responsabilizarse hoy (y no haberlo hecho ayer) es trasladar injustamente la carga del aumento de la temperatura global, el deshielo de polos y glaciares, la subida del nivel del mar, los fenómenos meteorológicos extremos e incendios forestales más frecuentes, la desaparición de especies…, entre otros, a las generaciones futuras. Esto es equidad intergeneracional: si el sistema sanitario catalán dice que es sensible a la equidad, también debería serlo en estos términos.
Foto de Johannes Plenio