Las personas con trastornos mentales graves tienen muchas probabilidades de sufrir hospitalizaciones, algunas de ellas involuntarias, algo que ocurre cada vez que un juez o jueza ordena un ingreso contra la voluntad de los pacientes. Es por eso que las unidades de psiquiatría siguen siendo espacios cerrados, con medidas restrictivas y medicaciones a menudo forzadas, todo ello más parecido a lo que se hacía en los antiguos manicomios que al clima terapéutico deseado. Una vez superado el mal momento, muchos pacientes explican que las formas de represión recibidas durante sus hospitalizaciones las han vivido como un castigo que nada tenía que ver con un supuesto plan terapéutico. Humillante es el adjetivo que más repiten.
Con ánimo de superación, muchas voces reclaman ahora unidades psiquiátricas de hospitalización de puertas abiertas. La idea suena bien, pero ¿cómo hacerlo?, ¿cómo evitar que los pacientes ingresados en situación de crisis aguda se escapen?, ¿qué ocurrirá con la seguridad del hospital si se abren las puertas de las unidades de psiquiatría? Son muchas las preguntas que los proyectos de puertas abiertas generan. Con el objetivo de encontrar respuestas, fui a la unidad de psiquiatría del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona, pionera en la materia, algo que pude hacer gracias a la invitación de Joan de Pablo, su Director; una visita que me sirvió para entender que el foco de esa innovación no estaba en la llave de la puerta, sino en la cultura organizativa de los profesionales de la unidad, especialmente la de las enfermeras, basada en un modelo internacionalmente conocido como Safewards, que en 2015 se puso en marcha en el Maudsley Health, una organización de servicios de salud mental del sistema público de salud británico, con el apoyo del King’s College.
Safewards es un modelo pensado para el tratamiento de pacientes con trastornos mentales en fase de descompensación, que se basa en el respeto por las expectativas mutuas entre profesionales y personas hospitalizadas y en la interacción intensa. De Safewards me gustaría destacar dos puntos: el primero, y más importante, es que los profesionales de las salas de los hospitales deben prepararse para saber escuchar, más allá de los problemas estrictamente clínicos, las vivencias de los pacientes, quienes, a pesar de estar sufriendo situaciones de descompensación psicopatológica, tienen muchas cosas que decir, algo que suelen hacer cuando no se sienten violentados por el entorno; el segundo punto es que los pacientes, durante los días de hospitalización, deben tener muchas cosas que hacer, especialmente actividad física, cocina-nutrición, terapia ocupacional y terapia sensorial. Es decir, que se les debe invitar permanentemente a moverse y a socializar entre ellos y con los profesionales tanto como les sea posible.
En el Hospital Germans Trias i Pujol complementan el modelo Safewards con un sistema propio de gestión de riesgos conductuales, básicamente de suicidio, agresión y fuga, que monitorizan de manera continuada y equilibran con las cargas estimadas de enfermería, lo que les ofrece una estimación en tiempo real del riesgo global que se vive en la unidad. Este sistema de gestión de riesgos les permite poner en marcha intervenciones preventivas y, al mismo tiempo, si los riesgos calculados son demasiado elevados, cerrar temporalmente la unidad.
Algunos dirán que esto de las unidades de psiquiatría de puertas abiertas es un modelo de países ricos, porque estas plantas deben necesitar más personal, pero la realidad no es así, dado que la plantilla de la unidad que visité no cuenta con ningún refuerzo adicional respecto a los estándares habituales del sistema público catalán. Por otra parte, las evaluaciones de las unidades de psiquiatría de puertas abiertas que están en funcionamiento señalan que no solo generan más satisfacción entre pacientes y profesionales, sino que, cuando se comparan con las unidades cerradas tradicionales, no muestran ni más suicidios ni más fugas. Por todo ello, pienso que lo que convendría ahora es validar el modelo del Hospital Germans Trias i Pujol (Safewards + gestión de riesgos) para extenderlo, si se confirma que el resultado es bueno, en todas partes, con la intención de ir dejando atrás el tufo represivo que todavía se percibe en muchas unidades de psiquiatría hospitalaria.
El gran reto de las unidades de psiquiatría de puertas abiertas es, pues, ofrecer un nivel tolerable de seguridad para todos, respetando al mismo tiempo los derechos de los pacientes.
Notas
El modelo Safewards se presentó por primera vez en un artículo firmado por un grupo de trabajo del King’s Fund:
- Bowers L, James K, Quirk A, Simpson A, et al. Reducing conflict and containment rates on acute psychiatric wards: The Safewards cluster randomised controlled trial. Int J Nurs Stud Sep 2015; 52(9):1412-22.
Posteriormente ha habido varias evaluaciones del modelo, de las cuales destaco tres:
- Huber CG, Schneeberger AR, Kowalinski E, Fröhlich D, et al. Suicide risk and absconding in psychiatric hospitals with and without open door policies: a 15 year, observational study. The Lancet Psychiatry Jul 2016; 3(9):842-9.
- Hochstrasser L, Fröhlich D, Schneeberger AR, Borgwardt S, et al. Long-term reduction of seclusion and forced medication on a hospital-wide level: Implementation of an open-door policy over 6 years. Eur Psychiatry Feb 2018; 48:51-7.
- Ward-Stockham K, Kapp S, Jarden R, Gerdtz M, et al. Effect of Safewards on reducing conflict and containment and the experiences of staff and consumers: A mixed-methods systematic review. Int J Ment Health Nurs Feb 2022; 31(1):199-221.
Foto de Jordi Varela