Qualsevol proposta de millora del sistema sanitari públic passa per tenir molt present la relació entre el comprador i els proveïdors: les decisions del primer determinen no només les accions d’assistència sinó també les d’inversió i de despesa dels segons. El concepte de sostenibilitat implica que l’associació entre les parts sigui continuada, sostinguda, sense disrupcions i acomplint els objectius que es corresponguin. En aquest context, volem reflexionar sobre la sostenibilitat del sistema des del punt de vista dels proveïdors d’atenció hospitalària: una mirada parcial que té el valor de ser sovint la del darrer pas, que a banda de la pròpia provisió incorpora directament els efectes de les decisions de planificació, finançament i compra, i ofereix una visió prou àmplia dels serveis que presta el conjunt del sistema sanitari.
El “Model Català”
Els hospitals són organitzacions grans, però no tenen autonomia financera: produeixen per valor dels recursos dels que disposen a curt termini, no poden finançar més despesa que els ingressos que li pertoquen d’acord amb el sistema de pagament que els hi ve donat ni poden canviar l’ordenament segons el qual els pacients poden accedir-hi. Amb aquestes dependències, poden veure compromès el seu futur en el més curt termini, el que marca el temps en que es compromet a atendre a la ciutadania. És aquesta situació sostenible? A continuació s’argumenta per què no.
Primer, el comprador retribueix l’activitat sense saber quant li costa al proveïdor. Cada cop hi ha més i millor informació (sistemes de comptabilitat analítica) que aproxima els recursos associats a cada prestació, però no juga cap paper a l’hora d’establir la retribució. Essent el cost real deslligat de la tarifa, si el proveïdor fa el que se li compra pot no tenir prou recursos, i si ajusta l’activitat als seus ingressos no s’assegura l’accessibilitat que el sistema garanteix.
Segon, definir l’activitat contractada permet optimitzar esforços en assignar els recursos de la manera més eficient possible. Així, és evident que el proveïdor sanitari veu compromès el seu bon funcionament si, a falta de dos mesos de tancar l’any, està a expenses d’ajustos en el sistema de pagament que li permetin “sobreviure” (tancar l’any), no necessàriament “ser viable” (a varis anys vista). No pot assignar recursos a fer una o altra activitat independentment de com el sistema de pagament la valori, ja que com que no s’adiuen tarifes i costos, l’activitat realitzada no garantirà el finançament que aquesta requereixi. D’aquesta manera, ha esdevingut normal que a finals d’any, un cop fets tots els ajustos, els proveïdors s’afanyin a fer i deixar de fer per, d’acord amb el contracte i no amb lògica de gestió clínica, tancar els comptes de manera equilibrada. En part per això no és infreqüent que alguns tanquin fora d’equilibri, bé sigui en dèficit o superàvit.
Tercer, l’actual és un sistema que necessita moltes excepcions, té un elevadíssim cost de transacció (requereix del coneixement de centenars de professionals, tant per part del finançador com del proveïdor, amb funcions de control i burocràtiques) i que factura de manera fragmentada i sense que hi hagi d’haver cap connexió lògica amb el valor assignat a cada activitat. És un sistema amb moltes incerteses i biaixos en la definició de l’objecte de contracte que li resta transparència i que implica entre d’altres l’incentiu pervers de fer constar artificialment activitat en categories de major tarifa. En aquest model, els proveïdors no poden garantir ni la seva sostenibilitat ni així, en última instància, la del conjunt sistema.
Una proposta per un model més sostenible
Cal tenir en compte el cost per crear formes de reemborsament adequades i transparents. Com fer-ho?
La Xarxa Espanyola de Costos Hospitalaris ha acumulat el detall del cost de més de 6 milions d’altes els darrers 10 anys: les variables estructurals de l’hospital, les característiques del pacient i els tractaments als quals ha estat sotmès. Una informació que a dia d’avui, gràcies a l’anàlisi de les dades disponibles, permet predir els costos atenent a aquelles circumstàncies que els gestors necessiten que es reconeguin per tal d’acomodar el reemborsament al cost de producció adequat. Aquesta base de dades mostra una distribució de casos que permet definir el rang de variabilitat que és acceptable i el que no ho és: la definició de les conjuntures esgrimides legítimament pels diferents proveïdors com a causants de desviacions dels costos en relació a la mitjana han de quedar incorporades en la predicció. Per tant, no són causes externes que cal complimentar amb clàusules addicionals “excepcions” sinó que es poden incorporar en una valoració basal que s’ajusti a aquestes circumstàncies i les internalitzi de manera normalitzada i transparent. Una relació entre proveïdors i comprador que no generaria factures i que derivaria en un reemborsament adequat a cada alta hospitalària. Això sí, necessitem que aquest sistema es basi en un conjunt d’informació homogènia, on totes les prestacions estiguin ben definides i de les quals es disposi d’un cost unitari continu.
És evident que si ens creiem que l’anàlisi de dades pot permetre millorar el sistema de salut, aquest àmbit de la gestió hauria de ser el primer punt de priorització. N’hi ha prou amb centrar-se en la informació disponible (CMBD), definir catàlegs únics de prestacions (per homogeneïtzar la codificació de l’activitat) i apostar per fer servir la informació de costos que ja existeix i que només cal incorporar al conjunt de la informació assistencial existent. Molts sistemes sanitaris que han avançat moltíssim durant els darrers anys no disposen de l’estructuració de la informació d’un sistema integrat de provisió de serveis sanitaris com el català: tenim una capacitat que els altres no tenen. Però, com passa molt sovint, no l’estem fent servir.
Es podria arribar a pensar que si un hospital és menys eficient, menys productiu i amb pitjor gestió no rebrà el reemborsament suficient. Òbviament no: no es tracta d’un pagament que cobreix la despesa feta sigui quina sigui, sinó un sistema que reconeix un rang suficient per tal que si hi ha una mínima convergència a la mitjana de la gestió, garanteixi la viabilitat dels centres i que en cas contrari deixi en evidència el fracàs de la gestió a tots nivells en un proveïdor concret, de manera que el que calgui canviar no sigui el sistema de pagament, sinó la gestió del centre.
El sistema que volem per les properes generacions
Sostenibilitat implica la justa correspondència entre la compra i el seu finançament. Aquest equilibri és impossible sense un model amb un coneixement exhaustiu de què costa allò que es vol comprar i un model contractual transparent, estable i previsible en el temps i amb un mínim cost de transacció.
Cal aconseguir un model de reemborsament que asseguri l’òptim funcionament de tots els hospitals: eliminar la incertesa en la gestió dels ingressos i centrar-se en la millora de gestió de les despeses i de la seva adequada assignació per fer l’activitat encomanada.
PD. Posterior a la redacció d’aquest article es va publicar l’Informe 5/2025, relatiu al sistema de contraprestació dels serveis d’atenció hospitalària i especialitzada d’aguts prestats pels centres del SISCAT per compte del CatSalut, exercici 2022, elaborat per la Sindicatura de comptes, que entre les seves recomanacions proposa “És necessari impulsar un sistema de comptabilitat analítica que permeti retribuir l’alta hospitalària segons unes ponderacions basades en costos hospitalaris catalans”.
Foto de Abigail Low