Cualquier propuesta de mejora del sistema sanitario público pasa por tener muy presente la relación entre el comprador y los proveedores: las decisiones del primero determinan no solo las acciones asistenciales sino también las de inversión y gasto de los segundos. El concepto de sostenibilidad implica que la asociación entre las partes sea continuada, estable, sin interrupciones y cumpliendo los objetivos correspondientes.
En este contexto, queremos reflexionar sobre la sostenibilidad del sistema desde el punto de vista de los proveedores de atención hospitalaria: una mirada parcial que tiene el valor de ser a menudo la del último eslabón, que además de la propia provisión incorpora directamente los efectos de las decisiones de planificación, financiación y compra, y ofrece una visión suficientemente amplia de los servicios que presta el conjunto del sistema sanitario.
El “Modelo Catalán”
Los hospitales son organizaciones grandes, pero no tienen autonomía financiera: producen en función de los recursos de los que disponen a corto plazo, no pueden financiar más gasto que los ingresos que les corresponden según el sistema de pago establecido ni pueden cambiar la normativa que regula el acceso de los pacientes. Con estas dependencias, pueden ver comprometido su futuro incluso en el corto plazo, lo que determina el tiempo durante el cual se comprometen a atender a la ciudadanía. ¿Es esta situación sostenible? A continuación, se argumenta por qué no.
Primero, el comprador retribuye la actividad sin saber cuánto le cuesta al proveedor. Cada vez hay más y mejor información (sistemas de contabilidad analítica) que aproxima los recursos asociados a cada prestación, pero no juega ningún papel a la hora de establecer la retribución. Al estar el coste real desligado de la tarifa, si el proveedor hace lo que se le compra puede no tener recursos suficientes, y si ajusta la actividad a sus ingresos no se asegura la accesibilidad que el sistema garantiza.
Segundo, definir la actividad contratada permite optimizar esfuerzos asignando los recursos de la forma más eficiente posible. Así, es evidente que el proveedor sanitario ve comprometido su buen funcionamiento si, a falta de dos meses para cerrar el año, depende de ajustes en el sistema de pago que le permitan “sobrevivir” (cerrar el año), pero no necesariamente “ser viable” (a varios años vista). No puede asignar recursos a una u otra actividad de forma independiente de cómo la valore el sistema de pago, ya que, al no coincidir tarifas y costes, la actividad realizada no garantizará la financiación que esta requiera. De esta forma, se ha vuelto normal que, a finales de año, una vez hechos todos los ajustes, los proveedores se apresuren a hacer o dejar de hacer, de acuerdo con el contrato y no con una lógica de gestión clínica, para cerrar las cuentas de forma equilibrada. En parte por eso no es infrecuente que algunos cierren fuera de equilibrio, ya sea en déficit o superávit.
Tercero, el actual es un sistema que necesita muchas excepciones, tiene un elevadísimo coste de transacción (requiere del conocimiento de cientos de profesionales, tanto por parte del financiador como del proveedor, con funciones de control y burocráticas) y que factura de manera fragmentada y sin que haya una conexión lógica con el valor asignado a cada actividad. Es un sistema con muchas incertidumbres y sesgos en la definición del objeto del contrato, que le resta transparencia e implica, entre otras cosas, el incentivo perverso de declarar artificialmente actividad en categorías de mayor tarifa. En este modelo, los proveedores no pueden garantizar ni su sostenibilidad ni, en última instancia, la del conjunto del sistema.
Una propuesta para un modelo más sostenible
Hay que tener en cuenta el coste para crear formas de reembolso adecuadas y transparentes. ¿Cómo hacerlo?
La Red Española de Costes Hospitalarios ha acumulado el detalle del coste de más de 6 millones de altas en los últimos 10 años: las variables estructurales del hospital, las características del paciente y los tratamientos a los que ha sido sometido. Una información que hoy en día, gracias al análisis de los datos disponibles, permite predecir los costes atendiendo a aquellas circunstancias que los gestores necesitan que se reconozcan para acomodar el reembolso al coste de producción adecuado. Esta base de datos muestra una distribución de casos que permite definir el rango de variabilidad aceptable y el que no lo es: la definición de las circunstancias esgrimidas legítimamente por los distintos proveedores como causantes de desviaciones de los costes respecto a la media debe quedar incorporada en la predicción. Por tanto, no son causas externas que deban resolverse con cláusulas adicionales o “excepciones”, sino que se pueden incorporar en una valoración básica que se ajuste a esas circunstancias y las internalice de forma normalizada y transparente. Una relación entre proveedores y comprador que no generaría facturas y que derivaría en un reembolso adecuado a cada alta hospitalaria. Eso sí, necesitamos que este sistema se base en un conjunto de información homogénea, donde todas las prestaciones estén bien definidas y de las que se disponga de un coste unitario continuo.
Es evidente que, si creemos que el análisis de datos puede permitir mejorar el sistema de salud, este ámbito de la gestión debería ser el primer punto de priorización. Basta con centrarse en la información disponible (CMBD), definir catálogos únicos de prestaciones (para homogeneizar la codificación de la actividad) y apostar por usar la información de costes que ya existe y que solo hay que integrar en el conjunto de la información asistencial existente. Muchos sistemas sanitarios que han avanzado mucho en los últimos años no disponen de la estructuración de la información de un sistema integrado de provisión de servicios sanitarios como el catalán: tenemos una capacidad que otros no tienen. Pero, como pasa muy a menudo, no la estamos utilizando.
Se podría pensar que, si un hospital es menos eficiente, menos productivo y con peor gestión no recibirá el reembolso suficiente. Obviamente no: no se trata de un pago que cubre el gasto realizado sea cual sea, sino de un sistema que reconoce un rango suficiente para que, si hay una mínima convergencia a la media de la gestión, garantice la viabilidad de los centros y que, en caso contrario, evidencie el fracaso de la gestión a todos los niveles en un proveedor concreto, de forma que lo que deba cambiar no sea el sistema de pago, sino la gestión del centro.
El sistema que queremos para las próximas generaciones
Sostenibilidad implica la justa correspondencia entre la compra y su financiación. Este equilibrio es imposible sin un modelo con un conocimiento exhaustivo de lo que cuesta aquello que se quiere comprar y un modelo contractual transparente, estable y previsible en el tiempo y con un coste de transacción mínimo.
Hay que lograr un modelo de reembolso que asegure el óptimo funcionamiento de todos los hospitales: eliminar la incertidumbre en la gestión de los ingresos y centrarse en la mejora de la gestión de los gastos y su adecuada asignación para realizar la actividad encomendada.
PD. Posterior a la redacción de este artículo se publicó el Informe 5/2025, relativo al sistema de contraprestación de los servicios de atención hospitalaria y especializada de agudos prestados por los centros del SISCAT por cuenta del CatSalut, ejercicio 2022, elaborado por la Sindicatura de Cuentas, que entre sus recomendaciones propone: “Es necesario impulsar un sistema de contabilidad analítica que permita retribuir el alta hospitalaria según unas ponderaciones basadas en costes hospitalarios catalanes”.
Foto de Abigail Low