En temps de transformació organitzativa, poques figures generen tanta controvèrsia com la dels comandaments intermedis. Un exemple paradigmàtic és la decisió recent del govern britànic de reestructurar l’NHS a Anglaterra. El gener del 2025, el Secretari de Salut, Wes Streeting, va anunciar plans per eliminar fins a 10.000 llocs de gestió a l’NHS England, amb l’objectiu declarat de reduir la burocràcia i redirigir fons cap als serveis de primera línia. Òbviament, parlar de reduir la burocràcia i de potenciar la primera línia té “bona venda”, però en un Observatori titulat “La gestió importa” cal aprofundir sobre si aquests comandaments intermedis aporten valor o no a les nostres organitzacions.
Paral·lelament, molts autors hem subratllat la necessitat de potenciar l’autogestió professional, sobretot en l’àmbit de l’atenció primària[1]. Els models autogestionats, com el Nou Estil de Relacions (NER) desenvolupat al nostre entorn o el de Buurtzorg dels Països Baixos, proposen un enfocament radical: equips sense direccions, que s’autoorganitzen per prendre decisions operatives, incloent-hi la capacitat (i responsabilitat) de gestionar persones i pressupostos. Per exemple, a Buurtzorg, les infermeres gestionen directament l’atenció a pacients, organitzen les agendes i avaluen els resultats, amb nivells mínims de supervisió externa. El resultat: més satisfacció professional, menys burocràcia i millors resultats clínics i econòmics.
És temptador pensar que aquesta és una línia d’evolució imparable a les organitzacions, tal com proposa Laloux en el seu model TEAL[2], però la realitat és tossuda i els models autogestionats segueixen sent experiències molt concretes en contextos molt específics i, en molts casos, líder-dependents, i hi ha una elevada incertesa al voltant de la seva possible generalització massiva.
Mentrestant, durant dècades els comandaments intermedis han estat els engranatges invisibles de moltes organitzacions: supervisors, coordinadors, caps d’unitat… imprescindibles per a que el dia a dia no descarrili. Ara que els nous corrents de gestió qüestionen la seva raó de ser, cal reflexionar sobre el que fan i com ho fan: són meres capes de control?, administradors o gestors?, són responsables que “arrosseguen” i mantenen un ritme eficient?, meres “corretges de transmissió” o claus al “sense-making” organitzatiu? A sanitat, un sector altament professionalitzat, de treballadors del coneixement amb una forta identitat vocacional i creixents demandes d’humanització, aquestes preguntes adquireixen una dimensió especial.
El sector sanitari públic al nostre país ha optat per la funcionarització, les jerarquies i la translació a la majoria de les organitzacions de regles de funcionament procedents de la burocràcia més convencional. Quan aquestes regles interfereixen en els processos assistencials es produeix una clara fricció amb els valors i les expectatives de molts professionals sanitaris, que demanen més autonomia, reconeixement i un sentit més profund en el seu treball. Ho explica de manera eloqüent Vicente Ortún a propòsit del desgast professional[3]: “Els metges que no poden dedicar el temps suficient a l’activitat que consideren més important tenen tres vegades més probabilitat de “cremar-se” que aquells que poden dedicar el seu esforç a les activitats clíniques. També la manca de reconeixement, incentivació i motivació, sense oblidar que, en professions vocacionals i de servei, la motivació té un alt component intrínsec i, per no perdre’l, cal preservar l’autonomia i la competència professional”.
La percepció del comandament intermedi s’inclina més cap a la figura de “vigilant” que no pas cap a la de “facilitador”, generant tensions que poden afectar el clima laboral i la qualitat assistencial. Aquesta crítica s’agreuja en un context sanitari on la càrrega administrativa és creixent i el sentiment d’alienació s’estén. Cal preguntar-se si part d’aquest problema resideix en un model organitzatiu que infantilitza els treballadors i desconfia de la responsabilitat i la capacitat d’autogestió.
Autors com Gary Hamel són ferms i enormement provocadors en aquesta crítica, amb publicacions com “el primer, acomiada tots els gestors” [4] o “la burocràcia ha de morir” [5], on sosté que els comandaments intermedis són una relíquia burocràtica que asfixia la creativitat, alenteix la innovació i encareix innecessàriament les organitzacions. Hamel visualitza les organitzacions ideals com a xarxes vives en lloc de “màquines jerarquitzades”, argumentant que les estructures jeràrquiques sovint gasten milions afegint poc valor real i que els comandaments intermedis són prescindibles si s’empodera els professionals. A més, assenyala una “llei de ferro de la burocràcia”, on les regles i posicions gerencials tendeixen a augmentar amb el temps tret que es resisteixi activament, inflant les organitzacions més enllà del que és òptim.
Davant d’aquesta crítica visceral, sorgeix una postura que, sense negar els desafiaments del model tradicional, adverteix contra l’eliminació total de la jerarquia. Foss i Klein[6] argumenten que la jerarquia compleix funcions essencials a les grans organitzacions i que reemplaçar-la per relacions purament horitzontals pot generar més disfuncions a la llarga. Segons ells, la necessitat no és de menys gestió, sinó d’una gestió diferent.
És difícil rastrejar l’evidència entorn d’aquests plantejaments i posicionar-se en aquest debat, ja que hi ha accepcions múltiples d’autogestió[7], gran disparitat entorn del que es considera i s’espera un comandament intermedi, no hi ha taxonomies clares de funcions i competències de gestió, a més de l’enorme diversitat de tipus d’organitzacions per mida, sector i regles internes de funcionament.
En el context sanitari, les funcions del comandament intermedi: coordinació, resolució de conflictes, representació de l’equip, garantia de qualitat i seguretat, etc. són, en molts sentits, la cola organitzativa indispensable en un sector tan complex, regulat i garantista. Aquesta realitat pot explicar els escassos exemples globals de models autogestionats, ja que la transició cap a aquests models menys jeràrquics no és trivial i tendeix a confondre’s moltes vegades la capacitat d’autogestió dels equips amb l’autonomia de gestió de les organitzacions sanitàries. Tot i que és plausible considerar que l’autogestió arreli més fàcilment en una organització independent com una EBA respecte a un centre de salut de gestió directa, no disposem d’experiments ben dissenyats per corroborar-ho.
A més, el treball en equips autogestionats requereix diferents coneixements, habilitats i altres característiques dels empleats en comparació dels equips gestionats tradicionalment. L’exercici dels equips autogestionats està lligat a les capacitats de decidir i iniciar accions (prendre responsabilitat, actuar per iniciativa pròpia), liderar i supervisar (acceptar principis de lideratge compartit), comunicar-se proactivament (expressar necessitats, gestionar conflictes, abordar problemes crítics), i ser emprenedor i productiu (treballar amb compromís i perseverança).
En darrer terme, el debat sobre els comandaments intermedis en sanitat és una qüestió de valors i del tipus d’organitzacions que volem construir. No és simplement una qüestió estructural, sinó com entenem la relació entre persones i estructures, i entre autonomia i responsabilitat. El camí a seguir implica reimaginar el comandament intermedi com una figura facilitadora, coordinadora, de resolució de problemes i anar reduint aquelles posicions centrades en la microgestió, el control i el “no” com a primera resposta. També és imprescindible desenvolupar una agenda de recerca sobre “management” a les nostres organitzacions. Per això, cal desenvolupar un arsenal avaluatiu de qualitat i, sobretot, deixar florir formes alternatives d’organitzar-se i gestionar-se. El monocultiu de formes organitzatives suposa laminar les oportunitats d’innovació en gestió i, amb això, la nostra capacitat d’avançar cap a sistemes sanitaris més adaptables, resilients i centrats en el valor.
Referències
[1] Nuño Solinís R, Elexpuru Marcaida JL (2005). Una visión sistémica de la gestión del conocimiento en atención primaria. Atencion primaria, 36(4), 211–213.
[2] Laloux F (2014). Reinventing organizations: a guide to creating organizations inspired by the next stage of human consciousness. Nelson Parker, Brussels
[3] Ortún V. (2024). Desgaste profesional: tiempo para la política sanitaria. Gaceta sanitaria, 38, 102389.
[4] Hamel G (2011). First, let’s fire all the managers. Harv Bus Rev:48–60
[5] Hamel G (2014). Bureaucracy must die. Harv Bus Rev. Disponible en: https://hbr.org/2014/11/bureaucracy-must-die
[6] Foss NJ, Klein PG (2022). Why managers matter—the perils of the bossless company. PublicAffairs, New York
[7] Lee MY, Edmondson AC (2017). Self-managing organizations: exploring the limits of less-hierarchical organizing. Res Organ Behav 37:35–58.
Foto de Abdullah Elhariry