Recentment s’ha publicat al British Journal of General Practice l’article “Challenging but ultimately rewarding” — lived experiences de Deep End Northern Ireland GP: a qualitative study. L’article és un punt de partida excel·lent per a reflexionar sobre els reptes i les oportunitats de treballar en zones empobrides a partir d’entrevistes a 9 General Practitioners (GP) que exerceixen en aquestes comunitats a Irlanda del Nord, i extreure’n conclusions per enfortir l’atenció primària i apuntalar un model des d’una perspectiva d’equitat.
Què són les “Deep End”?
Les “Deep End” són xarxes de GP establertes al Regne Unit per a la incidència política i el treball conjunt orientat a tancar la bretxa de les desigualtats sanitàries. Estan formades per professionals que treballen en àrees de gran deprivació socioeconòmica les poblacions de les quals presenten una menor esperança de vida i una major càrrega de malaltia. A més, tenen llistes de pacients més grans, més demanda, menys temps per consulta i un finançament que no s’ajusta a les necessitats de la població. En el cas d’Irlanda del Nord, aquesta situació es veu agreujada per dècades de conflicte social i polític, els “Troubles”, que van deixar més de 3.500 morts, 34.000 tirotejos i 14.000 atemptats, generant un trauma intergeneracional les seqüeles del qual encara persisteixen.
Quins són els principals reptes que identifiquen els GP inclosos a l’estudi?
Entre els reptes propis del sistema sanitari, assenyalen un augment sense precedents en la demanda assistencial des de la pandèmia de la COVID-19, sense un increment proporcional dels recursos, generant una sensació de càrrega de treball inabastable i de burnout. Aquesta sobrecàrrega també és el resultat de les llargues llistes d’espera en atenció hospitalària, que ocasionen una “porta giratòria” (revolving door) de pacients que tornen repetidament amb el mateix problema sense resoldre.
Pel que fa als reptes relacionats amb les característiques i els comportaments de la seva població, plantegen una distinció entre dos tipus oposats de pacients. Aquells que no fan ús dels serveis d’atenció primària o que es presenten amb malalties avançades –“missingness group”– i aquells que hi acudeixen molt freqüentment, “medicalised group”. Dins de l’últim, molts es presenten amb problemes de caràcter social, cosa que genera sentiments d’impotència tant en professionals (per no poder oferir una solució efectiva) com en pacients (per no rebre-la).
A més, la manca d’adequació de les guies de pràctica clínica a les singularitats dels pacients que viuen en contextos tan adversos deixa els professionals sense eines terapèutiques efectives, i els penalitza als indicadors de qualitat (inclosos els de prescripció).
Per què els GP volen treballar a les zones “Deep End”?
Una de les raons és que resulta gratificant i satisfactori tant per les relacions que s’estableixen amb els pacients i les seves comunitats, com per l’estímul clínic que representen la gran varietat de patologies ateses. Molts consideren aquesta tasca com a “medicina de veritat” (proper medicine) Altres motius importants inclouen un gran sentit del deure i de justícia en servir les poblacions més necessitades. En molts casos, s’acompanya d’un sentiment pertinença, especialment entre professionals que provenen de la mateixa zona o contextos similars.
Quines solucions ens proposen els GP de les Deep End per millorar l’atenció primària en aquestes zones?
Provisió de serveis flexible i “Drop-in”. En un context en què molts pacients d’alta complexitat tenen dificultats per accedir i assistir a les cites, el “Drop-in” consisteix en aprofitar de manera oportunista cada visita, organitzant totes les intervencions necessàries en aquest moment (e.g. seguiment de malalties cròniques, revisió de medicació, analítiques, etc.).
Promoure la formació i captació de professionals en àrees amb deprivació socioeconòmica. Implementar mesures orientades a incentivar que els residents de medicina de família rotin per aquests contextos i es quedin a treballar-hi. Les persones entrevistades destaquen que aquestes rotacions preparen els residents per ser millors professionals amb independència d’on exerceixin en el futur. A més, proposen facilitar l’accés a les facultats de medicina d’estudiants provinents d’aquests entorns, amb l’objectiu d’afavorir-ne la retenció futura.
Provisió de serveis de salut mental. Atesa la complexitat psicosocial de la població, consideren prioritari enfortir l’atenció a la salut mental en atenció primària.
Major suport comunitari i social. Abordar els determinants socials de la salut invertint a la comunitat i assegurant un escut social que garanteixi l’accés a un habitatge digne, educació de qualitat i ocupació.
Quines lliçons podem extreure de les problemàtiques de les “Deep Ends” per enfortir l’atenció primària?
Tant el finançament com l’assignació de recursos humans en atenció primària s’han de dur a terme amb una perspectiva d’equitat, garantint que els equips que treballin en zones de més complexitat social rebin més recursos. Dos informes publicats per The Health Foundation (aquí i aquí) assenyalen que, a Anglaterra, els centres de salut de les àrees menys afavorides estan sistemàticament infrafinançats (fins a un 7% menys ajustant per necessitat), cosa que es tradueix en una menor dotació de professionals de medicina de família així com de farmàcia, coordinació assistencial, i fisioteràpia; i pitjors indicadors d’exercici en comparació dels centres de salut de zones més riques. Això ens recorda que més de 50 anys després, la Llei de Tudor-Hart segueix igual de vigent. Revertir-ne els efectes requereix ajustar el finançament i les ràtios de professionals en atenció primària atenent la morbiditat de la població (per exemple, mitjançant eines com els GMAs) i els seus determinants socials (a partir, per exemple, dels índexs de privació).
Fer front de manera eficaç a les necessitats de la població requereix dotar els equips d’atenció primària de manera progressiva de més autonomia i capacitat de gestió. La proximitat al territori brinda a aquests equips un profund coneixement sobre les característiques de les comunitats que atenen i les estratègies més efectives per abordar els seus principals problemes de salut. Un control més gran en aspectes clau com la gestió de les agendes facilitaria la implementació d’estratègies centrades en el pacient, com els models “drop-in” esmentats prèviament. De la mateixa manera, més autonomia en la contractació de personal permetria als equips garantir que la seva composició s’adeqüi a les necessitats de la població.
L’atenció primària ha d’enfortir-ne la visió poblacional i comunitària i ha de ser més proactiva per augmentar-ne la capacitat resolutiva. A països amb una forta tradició d’atenció primària i un vincle de confiança establert amb la població, l’atenció primària és el primer lloc on acudeixen les persones que busquen suport, sovint per necessitats d’índole social. Tot i que l’atenció primària no pot resoldre directament molts d’aquests problemes, ocupa una posició privilegiada per mitigar-ne les conseqüències i exercir advocacia mitjançant el treball en xarxa amb altres agents comunitaris i sectors. Les iniciatives de recomanació d’actius des dels equips d’atenció primària, recolzades per repositoris de recursos de salut comunitaris accessibles a través de la història clínica electrònica, són un exemple clar de bona pràctica en aquest sentit. Aquesta visió poblacional es pot reforçar dotant els professionals d’atenció primària de dades tant a nivell poblacional (e.g. atles de salut per zona bàsica) com individual (e.g. condicionants del context social i familiar) dels determinants socials de la salut. Aquestes eines, juntament amb sistemes d’estratificació poblacional, facilitarien la identificació i l’atenció proactiva de subgrups desatesos o amb més necessitats (com l’anomenat “missingness group”), contribuint així a revertir inequitats.
El treball en equip i la multidisciplinarietat són essencials per adoptar una visió poblacional i abordar de manera integral i proactiva les necessitats poblacions. Les persones que presenten alta complexitat clínica i social són les que es beneficien més d’un abordatge coordinat multidisciplinari. En aquest sentit, trobem a faltar a l’estudi la perspectiva de professionals tan indispensables com les infermeres o les treballadores socials en l’abordatge dels riscs psicosocials i la coordinació amb sectors clau com l’educació, l’ocupació, l’habitatge o la justícia. Una atenció adequada a la salut mental també requereix estratègies d’abordatge comunitari, una millor coordinació i treball interprofessional amb especialistes en salut mental, a més d’una formació suficient per als professionals d’atenció primària, per tal d’optimitzar-ne la capacitat per al maneig i l’acompanyament adequats.
La longitudinalitat és l’ingredient màgic de l’atenció primària i és especialment rellevant a les zones desafavorides. En contextos on els patrons d’ús de serveis oscil·len entre l’absència d’atenció (Missingness) i la sobreutilització (Medicalization) establir vincles duradors entre professionals sanitaris (incloent-hi metges de família, infermeres, personal administratiu, entre d’altres) i pacients permet una millor comprensió dels reptes i les prioritats dels pacients i individualitzar l’estratègia assistencial més efectiva en cada cas. No obstant això, la longitudinalitat es ressent especialment a les zones amb més privació socioeconòmica. Això és preocupant, perquè a més del seu impacte positiu en la salut i la qualitat assistencial, la longitudinalitat ha demostrat incrementar la productivitat i enfortir la capacitat per gestionar la demanda, cosa que és essencial en contextos freqüentment afectats per l’escassetat de professionals.
Abordar els problemes que afecten l’atenció primària requereix accions a diferents nivells del sistema que vagin més enllà. Un exemple clar és l’efecte de la “porta giratòria”, causat per les llargues llistes d´espera hospitalària o els problemes d’accés a serveis socials o de salut mental especialitzada. Un altre cas il·lustratiu és la càrrega burocràtica provinent de l’atenció hospitalària o les exigències administratives creixents.
En resum, treballar en zones desafavorides suposa reptes únics, però també gratificació professional i un impacte transformador. Per a potenciar el seu atractiu i garantir l’equitat, és clau adaptar els currículums formatius, assegurar polítiques sòlides de dotació i reclutament, i donar autonomia als equips per a gestionar i implementar respostes proactives i centrades en la comunitat. Convertir aquests desafiaments en oportunitats per enfortir el model és el camí cap a una atenció primària més justa i de qualitat que no deixi ningú enrere.
