En un article recentment publicat a la revista Atención Primaria, les persones autores reflexionàvem sobre les fortaleses i les febleses de la direcció per objectius (DPO), coneguda internacionalment com a pay for performance (P4P), com a instrument per alinear la pràctica assistencial amb els objectius estratègics del sistema sanitari.[1]
Tot i que l’anàlisi es va centrar en l’atenció primària, les qüestions que es plantegen són aplicables a tot el conjunt del sistema sanitari. La pregunta de fons és senzilla, però transcendent: estem incentivant allò que realment importa?
La DPO pot tenir efectes positius.
La DPO pot afavorir el registre clínic, el seguiment de guies de pràctica clínica, determinades activitats preventives i una certa reducció de la variabilitat. Els incentius que es destinen poden ser especialment útils quan s’adrecen a processos concrets, protocol·litzables i amb marge de millora. Però l’evidència també mostra limitacions. Així els efectes secundaris o indesitjables de la DPO els poden trobar sobre els resultats finals en salut, que es tornen menys consistents i, quan existeixen millores, sovint són modestes i difícils d’atribuir exclusivament als incentius. A més, els efectes positius inicials de la DPO poden perdre’s amb el temps o disminuir quan desapareixen els incentius.
El gran problema apareix quan allò que mesurem i es remunera passa a determinar allò que prioritzem. Podem acabar relegant activitats essencials però més difícils de quantificar: l’escolta activa, la continuïtat, la coordinació, la presa de decisions compartida o l’atenció a les necessitats psicosocials.
També hi ha alguns riscos coneguts: burocratització, “medicina de caselles” (tick-box medicine), fatiga de mètriques, pràctiques de gaming i una possible pèrdua d’autonomia clínica. En persones amb multimorbiditat o en poblacions socialment més vulnerables, aquests riscos poden ser especialment rellevants si els indicadors no incorporen adequadament la complexitat i el context.
Per això, el debat no hauria de ser DPO sí o DPO no. Hauria de ser: quins objectius?, quins indicadors?, per a què?, i amb quines conseqüències?
Un bon sistema d’incentius hauria de ser simple, transparent i basat en indicadors que cal que siguin pocs, rellevants i clínicament útils. S’hauria de combinar finançament estable amb incentius selectius, incorporar ajustos pel risc i la complexitat, i complementar-se amb auditories, retroalimentació i formació. I, sobretot, s’hauria d’evolucionar cap a mesures de valor, experiència del pacient, coordinació i resultats (outcomes) que importen a les persones.
Els indicadors són necessaris. Els incentius poden ser útils, però no haurien de convertir-se en la finalitat.
La finalitat és millorar la salut, l’experiència i el valor que generem per a les persones, preservant alhora el professionalisme i la sostenibilitat del sistema. Això exigeix dissenyar-los amb participació dels professionals i revisar periòdicament si realment produeixen la millora que pretenem assolir junts.
Referència
[1] Bayona-Huguet, X., Fumàs-Coma, À., Escosa-Farga, À. (2026). Dirección por objetivos y financiación de los equipos de atención primaria: reflexiones críticas [Management by objectives and funding of primary care teams: Critical reflections]. Atencion primaria, 58(9), 103540. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2026.103540