En un artículo recientemente publicado en la revista Atención Primaria, las personas autoras reflexionábamos sobre las fortalezas y las debilidades de la dirección por objetivos (DPO), conocida internacionalmente como pay for performance (P4P), como instrumento para alinear la práctica asistencial con los objetivos estratégicos del sistema sanitario.¹
Aunque el análisis se centró en la atención primaria, las cuestiones que se plantean son aplicables a todo el conjunto del sistema sanitario. La pregunta de fondo es sencilla, pero trascendente: ¿estamos incentivando aquello que realmente importa?
La DPO puede tener efectos positivos
La DPO puede favorecer el registro clínico, el seguimiento de guías de práctica clínica, determinadas actividades preventivas y una cierta reducción de la variabilidad. Los incentivos que se destinan pueden ser especialmente útiles cuando se dirigen a procesos concretos, protocolizables y con margen de mejora. Pero la evidencia también muestra limitaciones. Así, los efectos secundarios o indeseables de la DPO los podemos encontrar en los resultados finales en salud, que se vuelven menos consistentes y, cuando existen mejoras, a menudo son modestas y difíciles de atribuir exclusivamente a los incentivos. Además, los efectos positivos iniciales de la DPO pueden perderse con el tiempo o disminuir cuando desaparecen los incentivos.
El gran problema aparece cuando aquello que medimos y se remunera pasa a determinar aquello que priorizamos. Podemos acabar relegando actividades esenciales pero más difíciles de cuantificar: la escucha activa, la continuidad, la coordinación, la toma de decisiones compartida o la atención a las necesidades psicosociales.
También hay algunos riesgos conocidos: burocratización, «medicina de casillas» (tick-box medicine), fatiga de métricas, prácticas de gaming y una posible pérdida de autonomía clínica. En personas con multimorbilidad o en poblaciones socialmente más vulnerables, estos riesgos pueden ser especialmente relevantes si los indicadores no incorporan adecuadamente la complejidad y el contexto.
Por ello, el debate no debería ser DPO sí o DPO no. Debería ser: ¿qué objetivos?, ¿qué indicadores?, ¿para qué?, y ¿con qué consecuencias?
Un buen sistema de incentivos debería ser simple, transparente y basado en indicadores que deben ser pocos, relevantes y clínicamente útiles. Se debería combinar financiación estable con incentivos selectivos, incorporar ajustes por el riesgo y la complejidad, y complementarse con auditorías, retroalimentación y formación. Y, sobre todo, se debería evolucionar hacia medidas de valor, experiencia del paciente, coordinación y resultados (outcomes) que importan a las personas.
Los indicadores son necesarios. Los incentivos pueden ser útiles, pero no deberían convertirse en la finalidad.
La finalidad es mejorar la salud, la experiencia y el valor que generamos para las personas, preservando al mismo tiempo el profesionalismo y la sostenibilidad del sistema. Esto exige diseñarlos con participación de los profesionales y revisar periódicamente si realmente producen la mejora que pretendemos alcanzar juntos.
Referencia
¹ Bayona-Huguet, X., Fumàs-Coma, À., Escosa-Farga, À. (2026). Dirección por objetivos y financiación de los equipos de atención primaria: reflexiones críticas [Management by objectives and funding of primary care teams: Critical reflections]. Atención Primaria, 58(9), 103540. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2026.103540ent by objectives and funding of primary care teams: Critical reflections]. Atencion primaria, 58(9), 103540. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2026.103540