En diciembre de 2021, vio la luz el informe de investigación “Integrating health and social care. A comparison of policy and progress across the four countries of the UK”. Producido por Nuffield Trust y su equipo de investigación compuesto por Sarah Reed, Camille Oung, Jenny Davies, Mark Dayan y Sarah Scobie, el informe analiza el impacto de las políticas de integración social y sanitaria en cada una de las cuatro naciones que componen el Reino Unido.
Su primera firmante, Sarah Reed, estará con nosotros en el I Congreso Catalán de Gestión Clínica y Sanitaria los próximos 3 y 4 de noviembre de 2022 para explicarnos las principales conclusiones de la investigación y su impacto a nivel de nuevas políticas de integración en Inglaterra, Escocia, Gales e Irlanda del Norte.
A la espera de su ponencia, desde el Observatorio La gestión importa les acercamos los puntos clave del informe.
Puntos clave
Las cuatro naciones del Reino Unido fijaron hace tiempo objetivos para integrar los servicios de salud y los servicios sociales. La integración se ha mantenido como principio de las sucesivas grandes reformas llevadas a cabo por cada gobierno desde la devolución de competencias. Sin embardo, hay poca evidencia de como estas políticas han tenido impacto para los pacientes, o del nivel de integración conseguido.
En todos los países, ha habido un desajuste persistente entre algunos de los objetivos declarados de integración, y qué se puede lograr mediante una mejor colaboración entre los servicios de salud y sociales. Mejorar la calidad, la eficiencia y la salud de la población han sido objetivos de la integración enraizados en problemas complejos limitados por políticas más amplias que influyen en la distribución de recursos entre los servicios de salud y atención social y la capacidad de las personas para llevar una vida sana e independiente.
Los datos para medir la integración de manera efectiva son limitados, particularmente en Irlanda del Norte, y se han utilizado objetivos que han variado a lo largo del tiempo. En Inglaterra, Escocia y Gales, encontramos que la satisfacción con la atención y los servicios de soporte se mantuvo estable o disminuyó, las mejoras en las transferencias retrasadas de atención no se han mantenido y la tasa ajustada por edad de admisiones hospitalarias urgentes no ha disminuido.
Que más de 20 años de reformas se hayan traducido en solo modestas mejoras para los pacientes plantea importantes preguntas sobre lo que la atención integrada puede ofrecer de manera realista, cómo se ha implementado y a qué escala, y por qué los países con diferencias contextuales significativas en su enfoque parecen tener resultados similares. Los encargados de formular políticas que presenten nuevas reformas deben aprender del hecho de que iniciativas similares a menudo no lograron ser exitosas. Sin cambios significativos en el contexto más amplio en términos de incentivos del sistema y distribución de recursos, es poco probable que las últimas reformas arrojen resultados más favorables.
Parte de la explicación puede ser la dependencia de cada país de las palancas estructurales y organizacionales para impulsar la integración, incluidos los acuerdos de gobernanza y financiación conjunta. Si bien se han aplicado y diseñado de manera diferente en cada país, son similares en el sentido de que se centran en cómo se planifican y financian los servicios con la esperanza de que, de forma natural, se siga una prestación de servicios más coordinada. Sin embargo, en la práctica, han sido insuficientes para abordar la cultura, las normas, los sistemas y los procesos necesarios para respaldar formas integradas de trabajo y cambiar fundamentalmente la forma en que operan los servicios.
Una de las diferencias clave en cómo se han aplicado estas palancas es el grado de poder estatutario o responsabilidad legal que tienen las alianzas integradas en cada país. Inglaterra es un caso atípico en el sentido de que los sistemas de atención integrados (Integrated Care Systems) no son entidades legales, aunque se han presentado propuestas que los ubicarían en una base legal. Sin embargo, la experiencia de Escocia, Gales e Irlanda del Norte deja claro que tener el deber legal de colaborar no conduce en sí mismo a una colaboración efectiva, y que también depende de tener suficientes recursos, incentivos, marcos regulatorios y de resultados, y un liderazgo y culturas consistentes a lo largo de la atención sanitaria y social.
Los políticos también han buscado reducir los costes y mejorar la eficiencia agrupando los presupuestos de salud y atención social. Existe evidencia limitada en cada país de que la integración de la financiación haya llevado a un ahorro de costes, especialmente a corto plazo, aunque puede ayudar a mejorar los resultados y la experiencia del paciente. Tampoco ha fomentado que fluya más dinero para la atención social y la prevención; de hecho, la financiación en términos reales de la atención social cayó durante la década en todos los países, excepto en Irlanda del Norte.
Otro desafío común ha sido la tendencia de sucesivos gobiernos a establecer nuevas alianzas de integración sin la debida consideración por las relaciones y estructuras existentes, y sin tener en cuenta cómo los diferentes organismos se conectarán o evolucionarán a partir de los que los precedieron. Esto ha hecho que sea difícil medir el impacto a lo largo del tiempo y que las alianzas se integren y respalden el cambio a largo plazo. No importa cuán sensata pueda ser la justificación de la reestructuración organizacional, siempre necesitará tiempo y espacio mental para rendir y puede desviar la atención del objetivo central de mejorar la prestación de servicios para las personas.
Si bien se han aplicado palancas e incentivos de gestión del desempeño en algunos casos, como en las autoridades de integración de Escocia, estas han tenido un impacto limitado. El entorno de gestión del desempeño ha estado dominado por objetivos a nivel organizacional, particularmente aquellos que impulsan la actividad y los resultados en entornos de hospitalización de agudos.
