Per abordar aquesta qüestió, el pensament de Byung-Chul Han ofereix una lent crítica de singular pertinència. A “La societat del cansament” (2010), Han descriu el trànsit d’una societat disciplinària –regida per la norma, la prohibició i el càstig– a una societat del rendiment, on ja no predomina el “has de” sinó el “pots fer-ho”, i des d’aquí l’autoexigència il·limitada i l’optimització constant[1]. El subjecte d’aquesta nova societat no obeeix un amo extern: es converteix en empresari de si mateix, lliure i compel·lit alhora. En l’àmbit sanitari, aquesta transformació és especialment visible. El professional no només atén pacients: registra, mesura, justifica, compara. I el gestor clínic, a més, ha de traduir la complexitat del patiment humà en dades operatives que permetin prendre decisions. Aquesta doble capa –clínica i productiva– genera una forma de pressió més subtil, però també més persistent que la coacció disciplinària clàssica.

Un dels fenòmens més rellevants assenyalats per Han és la desaparició de la negativitat: ja no hi ha límits clars, sinó una expansió contínua del que és possible. En gestió clínica, això es tradueix en agendes que s’amplien indefinidament, objectius que s’incrementen trimestre a trimestre, programes que se superposen. La capacitat de dir “fins aquí” es debilita, i amb ella la possibilitat de prioritzar amb sentit. El sistema no imposa tant com sedueix: convida a millorar, a innovar, a implicar-se… però rarament genera espais reals per aturar-se i pensar.

A aquesta dinàmica s’hi suma el que Han denomina la cultura de la transparència: l’exposició constant i total de resultats com a ideal d’una gestió sense ombres[2]. Els indicadors són imprescindibles per a la millora contínua, però quan es converteixen en l’eix central de la gestió poden generar efectes no desitjats: comparació descontextualitzada entre equips, presa de decisions defensives, pressió sobre els professionals i simplificació de processos complexos. No tot allò que importa en salut és fàcilment mesurable, i no tot allò que es mesura reflecteix amb fidelitat la qualitat real de la cura.

En paral·lel, assistim a una progressiva pèrdua del que és narratiu. La pràctica clínica es construeix sobre històries: biografies, contextos, significats compartits. La medicina narrativa parteix precisament d’aquesta convicció: la competència per reconèixer, absorbir, interpretar i commoure’s amb les històries de malaltia és condició necessària per a una atenció veritablement humana, ètica i eficaç[3]. Tanmateix, la lògica gerencial tendeix a fragmentar aquesta realitat en variables discretes susceptibles d’anàlisi estadística. Aquest procés és necessari, però incomplet. Quan la narrativa desapareix, el pacient corre el risc de convertir-se en un cas clínic, i el professional en un executor de processos. Recuperar el relat no és un luxe, sinó una condició estructural de l’atenció integral.

El “burnout”, en aquest context, deixa de ser un problema individual per convertir-se en un símptoma estructural del model. Les dades ho confirmen: un metanàlisi publicat a Gaceta Sanitaria (2024), basat en 67 estudis amb més de 16.000 metges del Sistema Nacional de Salut espanyol, va revelar una prevalença del síndrome de desgast professional del 24%[4]. I com assenyala Vicente Ortún en l’editorial que va acompanyar aquesta publicació, el “burnout” en professionals sanitaris és “un epifenomen de l’organització sanitària”, no un fracàs dels individus[5]. L’autoexplotació descrita per Han –on l’excés de treball s’aguditza fins a convertir-se en una violència que el propi subjecte exerceix sobre si mateix– es manifesta en l’àmbit sanitari com a vocació portada al límit, compromís convertit en càrrega, responsabilitat esdevinguda en desgast crònic. Les conseqüències no s’aturen en l’individu: el mateix metanàlisi adverteix que el “burnout” mèdic pot incrementar els errors clínics i comprometre la seguretat del pacient.

Des de la gestió clínica, aquesta evidència obliga a replantejar alguns supòsits fonamentals. Gestionar no pot reduir-se a optimitzar recursos i complir indicadors. Implica també cuidar els qui cuiden, generar entorns on sigui possible pensar, introduir matisos en la presa de decisions i sostenir espais de reflexió col·lectiva. Això es tradueix en accions concretes: protegir temps clínics de qualitat, incorporar indicadors relacionals i d’experiència del professional, contextualitzar les dades abans de comparar, fomentar lideratges coherents amb els valors de la cura i, sobretot, legitimar el límit com a part de la bona pràctica institucional.

En última instància, l’aportació de Byung-Chul Han no és una crítica al sistema sanitari en particular, sinó una invitació a prendre consciència del marc cultural en què operem. La gestió clínica del segle XXI necessita integrar eficiència i sentit, dada i narrativa, rendiment i cura. No es tracta de renunciar a mesurar, sinó de recordar que allò que dona valor a la medicina –la trobada humana, l’escolta, el temps compartit– no sempre cap en un indicador.

Perquè potser el veritable repte no sigui gestionar millor, sinó gestionar amb més consciència.

Referències

[1] Han BC. (2010). La sociedad del cansancio. Herder Editorial.

[2] Han BC. (2013). La sociedad de la transparencia. Herder Editorial.

[3] Charon R. (2001). Narrative Medicine: A Model for Empathy, Reflection, Profession, and Trust. JAMA, 286(15), 1897–1902. / Charon, R. (2006). Narrative Medicine: Honoring the Stories of Illness. Oxford University Press.

[4] Pujol-de Castro A, & Catalá-López F. (2024). Prevalencia del síndrome de burnout en médicos que trabajan en España: revisión sistemática y metaanálisis. Gaceta Sanitaria, 38.

[5] Ortún V. (2024). Editorial: Desgaste profesional: tiempo para la política sanitaria Gaceta Sanitaria, 38.

Foto de Hernan Sanchez

La entrada Pensar en la cura a l’era del rendiment se publicó primero en Observatori La gestió importa.

Avui sabem que aquest canvi cap a un model més centrat en el pacient és un procés profund, lent i sistèmic. Aquest canvi no s’aconsegueix només amb formacions, pilots o campanyes, sinó que implica transformar la cultura de l’organització —els comportaments, estructures, incentius i creences que subjauen en els seus equips.

Malgrat els avenços en el desenvolupament de l’experiència de pacient dels darrers anys realitzats en molts centres sanitaris, la majoria encara estan lluny d’aprofitar el canvi profund que suposa una atenció centrada en el pacient per millorar i transformar el model d’atenció, ja que es prioritzen solucions aïllades. Existeix prou coneixement que indica que assolir aquesta transformació requereix enfocaments sistèmics substancialment diferents que abasten des dels àmbits clínic, operatiu i organitzatiu fins a arribar al cultural. Es tracta d’un enfocament sistèmic i no d’intervencions aïllades. El gran repte no es troba en la implementació d’un programa d’experiència de pacient, sinó en la realització dels canvis necessaris per millorar la prestació d’una atenció veritablement centrada en el pacient.[1] [2] [3] La qüestió no és només canviar la pràctica mèdica, sinó el sistema per facilitar aquesta atenció. Una realitat que ens porta a confrontar-nos amb els aspectes culturals.

Una atenció veritablement centrada en el pacient?

Un aspecte fonamental —quan parlem de cultura— és el significat que donem als conceptes. El concepte d’atenció centrada en el pacient s’associa generalment amb la qüestió de la qualitat de l’atenció, considerant-lo moltes vegades només com una millora en el servei o en el tracte amb el pacient. Tanmateix, tal com va definir Berwick (2009), l’atenció centrada en el pacient hauria de ser “una transferència radical de poder dels professionals clínics i del sistema cap al pacient”. Una atenció que s’adapti realment a les necessitats, valors i preferències del pacient. Es tracta d’un canvi de paradigma transformador, un veritable canvi de mentalitat.[4] [5] [6] [7] No obstant això, en la majoria de casos —a tots els nivells— encara existeix una dificultat per transformar les perspectives tradicionals dels proveïdors d’atenció (professionals assistencials i no assistencials) perquè entenguin la prestació de l’atenció tal com la viuen realment els pacients. L’eix del canvi cultural és l’orientació clau a la persona (pacient, família i professional) per passar d’un model centrat en l’organització a un model centrat en el pacient.

Un repte clau en la veritable transformació cultural de l’organització rau en desenvolupar estratègies per canviar les mentalitats i ajudar els professionals a visualitzar possibilitats per transformar el sistema de prestació d’atenció. Ajudar els equips a comprendre el procés assistencial tal com el viuen les persones ateses. Això implica escoltar la veu del pacient i de la família, incorporar la seva experiència en la millora contínua dels serveis i cuidar també l’experiència dels professionals. En definitiva, el canvi transformacional no només s’ha de produir a nivell organitzatiu i operatiu (millora de l’eficiència, dels processos, etc.), sinó, de manera molt més significativa, a nivell cultural. Implica un canvi significatiu en la cultura organitzativa i en les mentalitats i comportaments dels professionals i els equips. Transformar la cultura sanitària tradicionalment jeràrquica i fragmentada trencant sitges entre categories professionals i serveis, fomentant la corresponsabilitat assistencial i valorant totes les aportacions (clíniques, administratives, socials). Comporta revisar els valors, creences, comportaments i actituds que sostenen la manera en què les persones treballen, es relacionen i prenen decisions. Per fer-ho possible cal treballar des de l’observable tangible cap a l’intangible, ja que els valors que sustenten la manera de ser i fer d’una organització són intangibles; podem identificar-los en les accions i comportaments o en elements tangibles que poden ser mesurats i millorats.

El repte és canviar mentalitats i formes de treballar

Un error freqüent en afrontar la transformació cultural de l’organització rau a pensar que la cultura es pot canviar d’un dia per l’altre, i que només cal declarar els nous valors de l’atenció centrada en la persona per aconseguir transformar-la. Tanmateix, aquesta transformació requereix modificar hàbits col·lectius, la qual cosa implica temps, lideratge i una gran coherència. Es tracta d’un veritable procés de canvi cultural, llarg i intens. Un procés que s’ha d’iniciar amb cinc preguntes clau:

1. Què entenem per experiència de pacient a la nostra organització?
2. Què entenem per atenció centrada en la persona a la nostra organització?
3. Per què volem canviar?
4. Quins són els comportaments o creences de la nostra cultura actual que necessitem transformar?
5. Quins són els comportaments o creences de la nostra cultura que no necessitem transformar?

La resposta a aquestes preguntes és la base sobre la qual es pot construir una estratègia de canvi amb un propòsit clar. Per exemple, la cultura necessària per promoure una veritable atenció centrada en la persona i l’experiència de pacient hauria de promoure l’empatia, la col·laboració interàrees, la participació activa i la presa de decisions compartides, així com l’empoderament de les persones ateses.

La importància de transformar la cultura

La transformació requereix canviar una cultura mèdica i assistencial tradicionalment molt més centrada en el proveïdor del servei que en el seu receptor. La transició d’aquest model centrat en el proveïdor cap a un nou model centrat en la persona atesa representa un procés que comporta diversos passos:

• El primer requereix compartir una definició clara del que significa una atenció “centrada en el pacient” per a cada hospital. Una inspiració útil pot ser la definició del professor John H. Wasson de la Dartmouth Medical School: “They give me exactly the help I need and want exactly when and how I need and want it”

• El segon és activar aquesta definició en comportaments esperats que siguin concrets, observables i mesurables. Una inspiració poden ser alguns dels exemples que a l’Hospital Sant Joan de Déu s’han descrit en el llibre de Cultura: “Donem la benvinguda amb un somriure i una salutació amable”, “Ens dirigim a pacients, famílies i companys pel seu nom, mirant als ulls, mostrant respecte i reconeixement.

• El tercer és estructurar en un procés de transformació concret aquesta visió cultural, un pla d’acció (amb fites, terminis i responsables) que hauria d’incloure accions de co-disseny de comportaments i pràctiques amb els equips, sensibilització, així com facilitar la incorporació de la cultura desitjada en les pràctiques dels equips i en els processos organitzatius.

• El quart és sensibilitzar, educar i guiar contínuament els líders i comandaments intermedis perquè prenguin consciència del seu rol com a promotors del canvi, donar-los recursos i ocasions per inspirar els comportaments desitjats i generar converses significatives amb els seus equips. Per a això és fonamental compartir relats inspiradors sobre el “per què” del canvi i el seu impacte.

• El cinquè és establir mecanismes que permetin celebrar els avenços, encara que semblin petits, per mantenir la motivació i poder visualitzar i compartir el progrés i els assoliments. Això genera energia per continuar, inspiració i contagi, ja que la cultura no s’imposa. Es construeix col·lectivament per un mecanisme mimètic en l’organització[8], tal com va teoritzar René Girard, en referir-se a la tendència natural dels membres d’una organització a imitar els comportaments, desitjos, actituds i valors d’altres, especialment de líders o iguals influents.

Al llarg de tot el procés, és important recordar sempre que la cultura no es pot canviar per imposició o per decret. Requereix temps, constància, acompanyament i cura. Sense cuidar els professionals no hi ha canvi de cultura possible. És una transformació que s’ha de cultivar de manera sostenible; per això és fonamental poder garantir sistemes d’aprenentatge continu, retroalimentació i revisió periòdica del propòsit que subjau i fonamenta aquest canvi cultural. A més, hem de ser conscients que la cultura ha de ser cultivada per tota l’organització i els professionals; ha d’existir una gran coherència, ja que es reforça o, per contra, es debilita amb cada decisió que pren l’organització.[9] [10]

Construir una cultura d’excel·lència en l’experiència de pacient implica transformar l’organització perquè l’empatia, la qualitat assistencial i la humanització siguin el nucli de totes les interaccions, anant més enllà de l’excel·lència tècnica i el coneixement científic. Per això, és fonamental ser conscient que avançar cap a una veritable cultura de l’experiència de pacient i poder oferir realment una atenció centrada en el pacient implica dos aspectes clau: transformar el nostre model d’atenció i redefinir com les persones de la nostra organització viuen i donen sentit al seu treball. Sense cap dubte, aquest és el canvi més profund de tots.

Referències

[1] Braithwaite J, Herkes J, Ludlow K, et al Association between organisational and workplace cultures, and patient outcomes: systematic review. BMJ Open 2017;7:e017708.  doi: 10.1136/bmjopen-2017-017708

[2] Martín J and Meyerson D (1988). “Organizational Cultures and the Denial, Channeling, and Acknowledgement of Ambiguity”. Chapter in L. Pondy, R. Boland, and H. Thomas (eds.), Managing Ambiguity and Change, 93-125, New York: Wiley.

[3] Perera S, Dabney BW (2020), “Case management service quality and patient-centered care”. J Health Organ Manag, Vol. 34 No. 5 pp. 551–568, doi: https://doi.org/10.1108/JHOM-12-2019-0347

[4] World Health Organization (WHO). Framework on Integrated People-Centred Health Service (2016-actual). https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/wha69/a69_39-en.pdf

[5] Bokhour BG, Fix GM, Mueller NM, Barker AM, Lavela SL, Hill JN, Solomon JL, Lukas CV. How can healthcare organizations implement patient-centered care? Examining a large-scale cultural transformation. BMC Health Serv Res. 2018 Mar 7;18(1):168. doi: 10.1186/s12913-018-2949-5. PMID: 29514631; PMCID: PMC5842617.

[6] Berwick DM. What ‘patient-centered’ should mean: confessions of an extremist. Health Affairs. (Millwood). 2009 Jul-Aug; 28(4):w555-65. doi: 10.1377/hlthaff.28.4.w555. Epub 2009 May 19. PMID: 19454528.

[7] Gerteis M, Edgman-Levitan S, Daley J, Delbanco TL. Through the patient’s eyes: understanding and promoting patient-centered care. J Healthcare Qual (JHQ). (1997) 19:43.10.1097/01445442-199705000-00012

[8] Girard R (2006). Literatura, Mimesis y Antropología. Barcelona: Gedisa

[9] Deal TE and Kennedy AA. (1982) Corporate Cultures: The Rites and Rituals of Corporate Life. Addison Wesley Publishing Company, Reading, 126.

[10] Schein EH (2017). Organizational Culture and Leadership (5 th. Ed.). Wiley.

Foto de Samos Box

La entrada El camí cap a una cultura de l’experiència de pacient se publicó primero en Observatori La gestió importa.

M’agradaria enumerar alguns aspectes que poden ser part de l’equació.

D’una banda, la manera com s’organitza el coneixement mèdic i la naturalesa dels problemes clínics actuals. D’altra banda, com es gestiona l’assistència en les organitzacions. I, finalment, l’evolució del perfil de professionals que s’estan formant en els darrers anys, que representa un canvi de paradigma respecte de generacions passades.  

L’organització del coneixement mèdic i la naturalesa dels problemes clínics

L’increment d’informació i coneixement científic[1], amb evidències molt dispars i per a cohorts de pacients molt específiques, empeny a la creació de protocols, on si el pacient encaixa, tenim la certesa de com hem d’actuar, però si queda fora, tenim preguntes sense respostes clares.

Les especialitats s’organitzen per oferir atenció als pacients, es basa en criteris d’inclusió i d’exclusió (cada vegada més en els protocols de derivació) i estableixen límits per a allò que poden o no resoldre en aquell àmbit. Així mateix, en les mateixes especialitats es van creant cada vegada més compartiments on els professionals atenen de manera monogràfica patologies que dominen amb gran certesa. Això comporta una major fragmentació de l’assistència.

En el pregrau, el currículum s’organitza de manera que cobreixi totes les àrees de coneixement. L’estudiant assumeix que aquests coneixements li aporten la certesa d’abastar tot allò que serà necessari per poder elaborar un raonament clínic o prescriure un tractament, entre moltes altres tasques. Un fet que en la pràctica real dista molt de ser cert.

Així, es disposen entorns on els professionals exerceixen en un entorn segur, en què tot ha de quedar dins d’unes competències molt específiques. Però què hi ha més enllà dels confins de la majoria de les especialitats? Com si fos un interstici entre especialitats, apareix una paraula incòmoda: incertesa.

Qui vol assumir un exercici carregat d’incertesa?

L’atenció primària, on no hi ha criteris de selecció de pacients i el model biopsicosocial és tan ampli i difícil d’abastar, és el paradigma de l’entorn assistencial de la incertesa.

I el pacient crònic pluripatològic és el paradigma del que no encaixa enlloc i que progressivament representa una proporció més gran dels pacients en el sistema i a qui tots visiten, està carregat d’incertesa.

La incertesa és en la diversitat de problemes a abordar; en el coneixement a abastar; en què la definició de “solució” als problemes dels pacients no acaba amb un diagnòstic precís i un tractament, sinó en l’abordatge de trajectòries vitals amb patologies cròniques que presenten múltiples descompensacions o en la dificultat d’establir pronòstics i adaptar recursos adequats a cada canvi clínic.

La medicina contemporània es presenta com una disciplina cada vegada més recolzada en l’evidència. Disposem de guies clíniques, algoritmes diagnòstics i sistemes de suport a la decisió, i la producció científica creix a un ritme difícil de seguir. No obstant això, la pràctica clínica quotidiana continua desenvolupant-se en un terreny on la informació sol ser incompleta, ambigua o contradictòria. La incertesa és, de fet, un tret estructural de la pràctica mèdica i un determinant rellevant del comportament clínic[2] [3]. El clínic pren decisions amb dades parcials, amb pacients que rarament s’assemblen als inclosos en els assaigs clínics i en contextos on el temps per reflexionar és limitat. En aquest escenari, la competència professional no consisteix només a conèixer i generar més informació, sinó a saber decidir quan la informació disponible és necessàriament incompleta. Al seu torn, més informació no necessàriament millora la precisió, sinó que ens condueix al sobrediagnòstic, així que la recerca de certesa a vegades és una arma de doble tall.

La recerca sobre la presa de decisions mostra que els metges amb més experiència tendeixen a utilitzar menys informació, però més rellevant, en prendre decisions diagnòstiques, gràcies a la seva capacitat per reconèixer patrons clínics i discriminar ràpidament els senyals més informatius del problema clínic[4]. Tradicionalment, les especialitats generalistes han estat el territori on aquesta competència es desenvolupa amb més intensitat. Les subespecialitats se centren en la màxima perícia en camps més acotats.

L’evolució del perfil dels professionals

En paral·lel, alguna cosa també sembla que pugui estar canviant en el perfil dels professionals que accedeixen a la formació mèdica. Diversos treballs han explorat la relació entre trets de personalitat, tolerància a la incertesa i elecció d’especialitat mèdica. Alguns estudis suggereixen que la tolerància a la incertesa es relaciona amb les preferències d’especialitat entre els estudiants de medicina[5]. En general, les especialitats més procedimentals o quirúrgiques tendeixen a atraure perfils amb menor tolerància a l’ambigüitat clínica, mentre que les especialitats clíniques àmplies solen requerir més comoditat amb la complexitat i la incertesa. A això s’hi afegeix un canvi cultural important. Durant molt de temps, la identitat professional va ocupar un lloc central en la vida de molts metges. Avui, de manera legítima, molts professionals joves valoren més l’equilibri entre vida personal i treball o la possibilitat d’acotar responsabilitats. Res d’això és necessàriament negatiu, però sí que afavoreix una preferència per entorns professionals més definits, més predictibles i amb límits més clars. Les especialitats generalistes rarament ofereixen aquest tipus d’entorn. Per tant, no seria desgavellat pensar que el perfil d’estudiants de medicina, als quals se’ls exigeixen expedients acadèmics impecables, rendiment acadèmic proper a la perfecció, estigui seleccionant professionals que precisament són experts a esborrar qualsevol rastre d’incertesa del seu coneixement, on es poden sentir incòmodes.

Intueixo que el problema de fons és que les especialitats generalistes exigeixen una competència que resulta cada vegada menys visible en els sistemes de reconeixement professional: la capacitat de gestionar la incertesa. Integrar informació incompleta, prioritzar problemes, prendre decisions en escenaris imperfectes i revisar-les contínuament a la llum de l’evolució del pacient formen part d’aquesta competència. Sentir-se còmode en aquest escenari no sempre és fàcil[6]. Són habilitats complexes, difícils de mesurar i sovint poc espectaculars. Però a mesura que els pacients es tornen més complexos, la seva importància no deixa de créixer. Potser, per això, la crisi de les especialitats generalistes no sigui només un problema d’organització sanitària o de condicions laborals. Pot ser que la crisi de sistema i professionals actual reflecteixi alguna cosa més profunda: la tensió entre com es fragmenta el coneixement mèdic i com es presenten i es resolen els problemes complexos dels pacients sense fragmentar-los. I aquesta tensió té molt a veure amb una cosa que la medicina mai no ha aconseguit eliminar del tot: la incertesa.

En un futur (potser proper), veurem com les eines de suport a la decisió clínica, amb la intel·ligència artificial i la capacitat de generar evidència que s’adapti a pacients complexos, impacten en l’ecosistema de professionals i organitzacions.  

Referències

[1] Greenhalgh, Trisha et al. “Evidence based medicine: a movement in crisis?.” BMJ (Clinical research ed.) vol. 348 g3725. 13 Jun. 2014, doi:10.1136/bmj.g3725

[2] Begin AS, Haneuse S, Carlsten C, et al. Association of self-reported primary care physician tolerance for uncertainty with variations in resource use and patient experience. JAMA Netw Open. 2022;5(9):e2229521.

[3] Han PKJ, Klein WMP, Arora NK. Varieties of uncertainty in health care: a conceptual taxonomy. Med Decis Making. 2011;31(6):828-838.

[4] Gigerenzer G, Gaissmaier W. Heuristic decision making. Annu Rev Psychol. 2011;62:451-482.

[5] Borracci RA, Ciambrone G, Arribalzaga EB. Tolerance for uncertainty, personality traits and specialty choice among medical students. J Surg Educ. 2021;78(6):e167-e174.

[6] Simpkin AL, Schwartzstein RM. Tolerating Uncertainty – The Next Medical Revolution?. N Engl J Med. 2016;375(18):1713-1715. doi:10.1056/NEJMp1606402.

Foto de Katie Moum

La entrada Medicina basada en la incertesa: la utopia de perseguir un sistema on ningú no vol assumir-la, quan és més necessari que mai se publicó primero en Observatori La gestió importa.

En aquest context sorgeix CAIROS, el Comitè d’Avaluació, Innovació i Reforma Operativa del Sistema de Salut, impulsat pel govern de Catalunya el 2024.[1] El seu nom al·ludeix al “moment oportú” d’actuar en l’instant en què l’oportunitat es presenta. El mètode CAIROS proposa una aproximació reformista basada en tres pilars – legitimitat, acció i sostenibilitat – i en sis condicions clau, les 6C, que garanteixen que el canvi sigui viable, executable i durador.

Legitimitat: entre el compromís polític i el criteri professional

La primera condició per a qualsevol reforma és la legitimitat. Sense ella, fins i tot la millor de les idees queda en paper mullat. En el cas de CAIROS, la legitimitat es construeix en la confluència entre la política i la tècnica.

El compromís polític s’expressa mitjançant el suport explícit del President i de la Consellera de Salut de la Generalitat de Catalunya. És un acte institucional que atorga al comitè el rang i l’autoritat necessaris per influir en l’agenda pública. Aquesta “potestas” confereix poder reconegut per actuar.

El criteri professional es representa mitjançant el coneixement del comitè independent de dotze experts de prestigi en diferents àrees, des de la salut pública a l’atenció primària i intermèdia, la gestió hospitalària, la salut mental, l’economia de la salut, la recerca biomèdica i la visió dels pacients. El seu paper no és elaborar un nou diagnòstic, sinó convertir el coneixement acumulat en propostes operatives i avaluables. Aquesta “auctoritas” professional aporta credibilitat i neutralitza la temptació de convertir la reforma en un camp de batalla partidista.

La força transformadora neix de la trobada entre la voluntat política que habilita i l’autoritat tècnica que orienta. En temps de polarització i desconfiança, aquesta legitimitat compartida és un bé escàs i alhora indispensable.

Acció: pensar en gran i actuar en petit

El segon pilar del mètode és l‘acció, entesa com la combinació d’ambició i pragmatisme. Reformar un sistema tan complex com el de salut exigeix un delicat equilibri entre capacitat i prudència.

El coratge significa pensar en gran, superar la temptació de les reformes cosmètiques i plantejar canvis estructurals. Es proposa transformar la manera com s’organitza l’atenció, es potencia els professionals i s’orienten les institucions cap als resultats en salut. Per a això, el procés de reforma s’estructura en fases: disseny, preparació i implementació. Cadascuna amb objectius clars, equips responsables i un enfocament d’“aprendre fent”.

La cautela, en canvi, es tradueix en actuar en petit. No es tracta de desplegar-ho tot de cop, sinó de pilotar, testar i ajustar abans d’escalar. D’aquí sorgeixen els Centres de Salut Integral de Referència (CSIR), concebuts com laboratoris reals on experimentar noves fórmules d’organització, finançament i coordinació sociosanitària.[2] També s’inclouen mesures ràpides i tangibles com la simplificació administrativa o la introducció d’assistents digitals basats en IA que generen confiança entre professionals i ciutadania.

Coratge sense cautela condueix a la temeritat, cautela sense coratge perpetua la inèrcia. La capacitat del mètode CAIROS rau a combinar ambdós extrems per transformar visions en realitats i imprimir velocitat.

Sostenibilitat: col·laboració i continuïtat institucional

La tercera dimensió és la sostenibilitat. Cal garantir que els canvis iniciats perdurin en el temps, més enllà de legislatures i conjuntures polítiques.

Cap reforma pot imposar-se des de dalt. És imprescindible la col·laboració de tots els agents. Mitjançant el procés participatiu anomenat CAIROS Obert s’ha escoltat més de 300 actors inclosos pacients, professionals, sindicats, societats científiques, universitats, món local i partits polítics. Aquesta governança compartida millora la qualitat de les propostes i genera les condicions d’acceptació necessàries perquè puguin aplicar-se sense bloquejos.

La continuïtat institucional es refereix a mantenir viu l’impuls reformista més enllà del cicle electoral. L’experiència històrica mostra que les grans reformes sanitàries requereixen dècades per consolidar-se. Per a això, és necessari un pacte ampli que converteixi CAIROS en un instrument estable en el temps més enllà dels seus membres actuals. També implica la mirada intergeneracional de professionals i usuaris de totes les edats en el disseny de mesures, aportant la visió de qui sostindran i utilitzaran el sistema en el futur.[3]

Sostenibilitat, en definitiva, significa la capacitat de teixir aliances i mantenir el rumb en un horitzó de mitjà i llarg termini.

Confiança com a fil invisible del canvi

El mètode CAIROS és una invitació a actuar de manera diferent en base al sentit comú: amb legitimitat política i tècnica, amb capacitat de transformar sense paralitzar-se, i amb sostenibilitat que superi la volatilitat política i social.

Però hi ha un element que travessa els tres pilars. Una setena C: la confiança. Confiança en els professionals que sostenen el sistema, en les institucions que el governen i en la ciutadania que el finança i utilitza. Sense confiança, les reformes es bloquegen. Amb confiança, s’obren espais per a la corresponsabilitat i la innovació.

El repte per a polítics i gestors sanitaris és diagnosticar bé i comprometre’s amb la transformació. El mètode CAIROS ofereix aquesta brúixola: una arquitectura reformista sòlida però flexible, capaç de respondre als reptes immediats sense perdre la visió estratègica d’un sistema més just, eficient i humà.

Referències

[1] Innovació i reforma del sistema de salut (CAIROS). https://salutweb.gencat.cat/ca/departament/innovacio-reforma-sistema-salut-cairos/

[2] Martí T y González B. Hacia la transformación del sistema de salud catalán: CAIROS y la atención primaria. Nada es gratis. 10 de abril de 2025. https://nadaesgratis.es/beatriz-gonzalez-lopez-valcarcel/hacia-la-transformacion-del-sistema-de-salud-catalan-cairos-y-la-atencion-primaria

[3] CAIROS Jóvenes. https://govern.cat/salapremsa/notes-premsa/705222/salut-impulsa-cairos-jove-incorporar-visio-dels-professionals-menors-35-anys-reforma-del-sistema-salut

La entrada Les 6C del mètode CAIROS per a la transformació del sistema de salut se publicó primero en Observatori La gestió importa.

L’atenció primària de salut (APS) és considerada com el nivell essencial dels sistemes sanitaris moderns. És el primer accés al sistema sanitari i té una alta capacitat resolutiva. Acompanya les persones al llarg de la seva vida, atén els problemes més habituals i connecta amb els altres nivells del sistema [i]. L’APS és essencial per corregir les dificultats d’accés als serveis sanitaris i per compensar en certa mesura les diferències en salut relacionades amb les característiques socioeconòmiques de la població, minimitzant les desigualtats en salut.

La Declaració d’Alma-Ata (1978) [ii] va il·luminar l’APS, amb una proposta de millores substancials dels seus equips, rendiments i reconeixement públic. A Espanya, va sorgir un fort corrent primarista, modernitzador, europeu i facilitador de la universalització. Però ja advertien professionals com Gervas [iii] que, existint un gran acord en la necessitat de reformar l’Atenció Primària a Espanya, qüestionava una única forma de fer-la i insistia en la necessitat d’avaluar permanentment els diferents models que es posessin en marxa. Proposava no sacralitzar un únic model que conduiria a una realitat anodina i exempta de debat, en lloc d’una reforma més oberta i sana.

L’avaluació de models com a instrument de millora

Aquesta avaluació ha estat freqüent durant aquests anys, amb nombrosos estudis ecològics, que han permès reiterar que l’enfortiment de l’APS manté els seus avantatges. Tot i així, s’ha insistit a verificar aquests avantatges per tres raons: impacte dels estudis inicials, coexistència de models diferents i la necessitat de justificar millores que requereixen recursos. En requerir més recursos en personal i infraestructura, l’APS reformada solia comportar menys despesa farmacèutica i (en ser més resolutiva) menys saturació dels serveis d’urgències i especialitzats, a més de tenir una efectivitat superior a la del model preexistent [iv].

La reforma es va iniciar en zones socioeconòmiques menys desenvolupades, perseguint la reducció de desigualtats i amb diversos estudis que posaven de manifest millors patrons d’utilització de serveis, pràctica clínica i costos de prescripció farmacèutica. Són destacables les aportacions de Villalbí JR et al., en relació amb confirmar patrons de reducció de la mortalitat sensible a l’atenció primària i de millora dels indicadors clínics en la reforma desenvolupada a la ciutat de Barcelona [v]. Starfield et al. van aproximar que l’increment d’un metge d’APS cada 10.000 habitants reduïa significativament en un 5% la mortalitat en la població de referencia [vi], dades que s’han pogut refinar en causes específiques en estudis posteriors.

Els sistemes de mediació en resultats en salut

En qualsevol cas, coneixem poc sobre els sistemes de mediació en atenció primària de salut. És a dir, els mecanismes pels quals s’afecten o milloren els resultats clínics i en salut, com i per què una intervenció influeix en un resultat i per quins mediadors circula. Què influeix en la reducció de la mortalitat?, millor control de la HTA?, menys hospitalitzacions evitables?, menor ús d’urgències? En identificar aquests mecanismes és possible optimitzar polítiques públiques, prioritzar intervencions cost-efectives, millorar el disseny de programes i evitar actuacions sense impacte.

Necessitat d’un marc per a l’avaluació

També per comprendre millor la crisi profunda que viu l’APS [vii], amb un desànim important en professionals i planificadors. Es requereixen millores més operatives que reforcin l’autonomia i el benestar dels professionals. Es planteja un marc conceptual integral per avaluar amb més precisió l’atenció primària. El marc inclou tres dominis: estructural (governança i recursos), pràctica clínica (qualitat tècnica i cartera) i organització de l’equip (persones i funcionament) [viii].

Anàlisi dels models d’atenció primària a Catalunya

En l’estudi de Manzanera et al. a Catalunya [ix] ni els models revisats (ICS -Institut Català de la Salut-, OSI -Organitzacions Sanitàries Integrades- i EBA -Entitats de Base Associativa-), ni el nivell socioeconòmic de la població de referència (ISC -índex socioeconòmic compost-), mostraven diferències significatives respecte a la satisfacció del pacient en utilitzar l’anàlisi multivariant. Es posava de manifest que els principals factors que influeixen en la satisfacció del pacient són: accessibilitat (facilitat per obtenir cites el mateix dia), tracte interpersonal amb els metges i el personal d’infermeria (qualitat de la interacció amb el pacient), fidelitat del pacient (lleialtat cap al centre d’atenció primària) i cobertura d’atenció domiciliària (serveis d’atenció al domicili), tots ells relacionats amb l’experiència subjectiva del pacient en el sistema d’atenció sanitària. La despesa farmacèutica va estar associada a la intensitat assistencial (nombre de visites, polimedicació, control d’hipertensió, vacunació antigripal i receptes per usuari). Els resultats suggereixen que els factors organitzatius i clínics són determinants en els resultats de l’atenció primària de salut.

Recomanacions per a les Reformes

Per tot això és necessari avançar cap a reformes que enforteixin l’experiència del pacient, l’eficiència clínica i una visió humanista de l’atenció, en la línia de les propostes CAIROS [x], més operatives i concretes, de “radicalisme selectiu” com les han definit López Casasnovas i Ortún, que les relacionades amb el model o l’entitat jurídica. Els grans professionals de l’atenció primària i els planificadors han de continuar treballant en l’organització, en l’acadèmia, en les actuacions que aporten valor i en l’acció comunitària, molt orientats al pacient, perquè en aquests camps els resultats continuen sent molt bons i imprescindibles.

[i] Starfield B. Is primary care essential? The Lancet. 1994 Oct 22;344(8930):1129–33

[ii] Organization PAH. Declaración De Alma-Ata. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978. 2012;8–10.

[iii] Juan J. Gervas. Equipo CESCA.  La Reforma de la Atención Primaria en España: Una propuesta pragmática. GACETA SANITARIA / Julio-agosto. 1989. N. 13, VOL. 3

[iv] Duran J. et al. Reforma de la atención primaria de salud: resultados económicos, asistenciales y de satisfacción. Atención Primaria 1999.

[v] Villalbi JR et al. Evaluación del impacto de la reforma de la atención primaria sobre la salud. Atención Primaria Vol. 24. Núm. 8. 15 noviembre 1999.

[vi] Starfield B, Shi L, Macinko J.(2005) “Contribution of primary care to health systems and health.” Milbank Quarterly, 83(3), 457–502.  https://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2005.00409.x

[vii] Innovative Models of General Practice. The King’s Fund. Available from: https://www.kingsfund.org.uk/insight-and-analysis/reports/innovative-models-general-practice.

[viii] W. Hogg et al. Framework for primary care organizations: the importance of a structural domain. International Journal for Quality in Health Care 2008; Volume 20, Number 5: pp. 308–313

[ix] R. Manzanera et al. Assessing the impact of socioeconomic determinants and management models on primary health care in Catalonia. Atención Primaria 58 (2026) 103452 

[x] El grup d’experts Cairos https://salutweb.gencat.cat/ca/departament/innovacio-reforma-sistema-salut-cairos/index.html#googtrans(ca%7Ces)

La entrada Avaluació de models organitzatius a l’Atenció Primària de Salut se publicó primero en Observatori La gestió importa.

Reconegut com una de les persones amb més potencial per canviar el món, Fuertes construeix el seu projecte des d’una convicció clara: cuidar millor és possible, i fer-ho des del domicili no només és més humà, sinó també més sostenible. Però, d’on neix aquesta visió?

Parlem de gestió és el videopòdcast de la Societat Catalana de Gestió Sanitària. En cada capítol coneixerem històries de persones que ens inspiren a prendre decisions, a emprendre nous camins, a seguir aprendre i acceptar els canvis i també els errors. Són persones que lideren i gestionen en l’àmbit de la sanitat, però també en d’altres sectors com l’empresa, la cultura, la cooperació internacional o la comunicació.

Un espai mensual conduït i presentat per la periodista Maria Xinxó. Cada capítol el president de la Societat Catalana de Gestió Sanitària, Ramon Cunillera, porta una persona convidada, que ens mostra el seu perfil més humà i proper. Una oportunitat per trencar barreres des de dins i fora de la gestió. El dia 25 de cada mes, una història inspiradora!  

Conducció i presentació: Maria Xinxó | Realització i muntatge: Xavier Fajarnés | Presentació del convidat/a: Ramon Cunillera | Producció, documentació i guió: Gemma Bruna | Amb el suport de Pfizer.

Segueix-nos al nostre canal de Youtube, Spotify, Instagram, X, Linkedin i al butlletí Síntesi de l’Observatori La gestió importa.

La entrada Capítol 2. Emprendre per transformar les cures se publicó primero en Observatori La gestió importa.

Comparteixo algunes dades de l’informe que val la pena ressaltar:

1. Fragmentació i dependència externa

L’anàlisi de l’Observatory revela un ecosistema altament heterogeni, tant en maduresa tecnològica com en capacitat industrial. La fragmentació regulatòria i de mercat continua sent el principal fre estructural: els proveïdors europeus operen majoritàriament en mercats nacionals, amb escassa expansió transfronterera i dificultats per escalar models de negoci basats en dades, interoperabilitat o economies de xarxa.

La dependència de proveïdors no europeus —especialment en IA clínica, ciberseguretat i genòmica— planteja riscos per a l’autonomia estratègica i limita la capacitat de la UE per capturar valor afegit en tecnologies crítiques. Aquesta dependència es veu reforçada per l’asimetria en inversió: entre 2019 i 2024, la inversió nord-americana en salut digital va triplicar l’europea, fet que accelera la bretxa en capacitats avançades.

2. Maduresa tecnològica: IA diagnòstica com a punta de llança, bessons digitals com a aposta estratègica

L’anàlisi de maduresa basada en TRL mostra una clara jerarquia tecnològica:

• IA diagnòstica: tecnologia més madura, amb una adopció prevista propera al 80% el 2029. El seu desplegament massiu anticipa un impacte directe en la productivitat clínica, la precisió diagnòstica i la reducció de la variabilitat.
• Plataformes avançades d’atenció virtual i sistemes d’alerta d’infeccions basats en IA: avancen cap a desplegaments a gran escala, impulsats per la pressió assistencial i la necessitat de models híbrids d’atenció.
• Bessons digitals humans: malgrat la seva baixa adopció actual, presenten una projecció excepcional. Més de la meitat dels proveïdors sanitaris preveu adoptar-los abans de 2029, fet que indica una forta disposició del sistema a integrar models computacionals del pacient quan existeixin marcs reguladors i evidència clínica suficient.
• Biosensors avançats: encara en fases primerenques, però amb potencial per transformar la monitorització contínua i la medicina preventiva.

La IA emergeix com a habilitador transversal: el 94% dels proveïdors sanitaris ja la utilitza o planeja utilitzar-la. Tanmateix, la seva aplicació continua concentrada en casos clínics, mentre que àrees operatives —logística, automatització, optimització de fluxos— romanen infrautilitzades, fet que limita l’impacte sistèmic.

3. Impacte econòmic: tecnologies amb capacitat real d’alleujar la pressió financera del sistema

La modelització econòmica de l’informe aporta una visió quantitativa del potencial d’estalvi associat a cinc tecnologies clau. Els resultats mostren que la salut digital no només millora els resultats clínics, sinó que pot contribuir de manera significativa a la sostenibilitat financera del sistema sanitari europeu.

Destaquen tres tecnologies amb més impacte econòmic net: els Clinical Decision Support Systems (CDSS), l’anàlisi automatitzada d’imatges mèdiques i les plataformes de salut mental, i dues amb gran potencial: els bessons digitals humans i la genòmica avançada.

Conclusió

Les recomanacions de l’informe convergeixen en un objectiu central: crear un mercat europeu de salut digital més integrat, interoperable i capaç d’escalar tecnologies crítiques.

Aquest informe ofereix una base sòlida per orientar l’acció pública en un moment en què la salut digital s’ha convertit en un vector estratègic de competitivitat, resiliència i sostenibilitat. Les seves conclusions apunten a tres implicacions clau:

• La salut digital no és només una eina clínica, sinó un actiu econòmic i geoestratègic.
• La fragmentació és el principal fre estructural, i només la integració del mercat permetrà capturar el valor econòmic i clínic estimat.
• Europa ha d’accelerar la inversió en tecnologies crítiques per evitar ampliar la bretxa amb els Estats Units i l’Àsia-Pacífic.

Referències

[1] Observatory for digital health technologies in Europe. Exploring Europe’s Digital Health Landscape: Market Dynamics and Economic Impact. Final Report. European Commission, January 2026. https://op.europa.eu/en/publication-detail/-/publication/aa586f9d-1cfa-11f1-8c3a-01aa75ed71a1

Foto de Antoine Schibler

La entrada La carrera de la UE en la salut digital se publicó primero en Observatori La gestió importa.

Tres exemples que he viscut darrerament:

1. Presenciar una intervenció de càncer de pròstata amb cirurgia robòtica des d’una sala d’un hospital de Barcelona on el cirurgià intervenia a un pacient que estava físicament a les Illes Canàries.[1]

2. Escoltar la presentació d‘un “pipeline” d’innovació d’una companyia farmacèutica on s’explicava que les molècules que estaven desenvolupant seran principalment nous CAR-T.

3. Sorprendre’m davant la capacitat d’organització, de perseverança, i d’enteniment d’una mare eslovena en el documental “Moure muntanyes” per convèncer a un genetista, fer una xarxa de famílies amb la mateixa patologia arreu d’Europa, i aconseguir amb crowdfunding engegar un assaig clínic d’un tractament per “curar” una  patologia que pateix el seu fill.[2]

Aquestes innovacions s’amplificaran exponencialment amb la Intel·ligència Artificial (IA), però els nostres models organitzatius segueixen sent compartimentats i continuen sense comunicar-se eficaçment, el pacient no està al centre i costa molt avançar amb els topalls socials.

Recentment s’ha publicat un document molt controvertit “The 2028 Global Intelligence Crisis”, publicat per CitriniReserch.[3] El text és un exercici  prospectiu (no una predicció) que simula un informe escrit el juny de 2028, analitzant els esdeveniments que haurien conduit a una crisi global provocada per l’abundància de la IA. Descriu com l’arribada de la IA crea una oferta excessiva d’intel·ligència, la productivitat es dispara, i es produeix una substitució massiva dels treballador qualificats. Això fa que els salaris s’enfonsin, que la demanda interna es col·lapsi i milions de professionals redueixen la seva capacitat de consum. Activant-se un espiral deflacionària amb la caiguda del PIB, una alta desocupació, i un col·lapse del consum i del crèdit privat. Es generen inestabilitats socials, augment de les desigualtats i els governs reaccionen tard.

Si volem empitjorar la distòpia una mica més, podem preguntar com seria aquest “futurible” al sistema sanitari. Segons la IA, augmentarien patologies com la salut mental degut a les situacions de pèrdua d’identitat laboral i de l’estrès social. La tensió econòmica provocaria un risc de desfinançament estructural de les organitzacions sanitàries (menys plantilles, dificultats per inversions i per les renovacions tecnològiques). També s’adoptarien massivament sistemes d’IA per guanyar eficiència.

Tornant a la realitat, Rafa Bengoa, a la conferència del Congrés Català de Gestió Clínica i Sanitària, deia que s’accelerarien les revolucions dels biomarcadors, dels nous medicaments, de les tecnologies i de la IA. Es preguntava quan hi hauria una revolució de les nostres organitzacions i apuntava als gestors per fer aquesta revolució. No als polítics, als gestors de tots els nivells tant a la macro com a la meso i microgestió.[4]

No podem negar que les distòpies ens ajuden a imaginar que pot passar si no a actuem però també ens recorden que el futur no esta escrit. Potser com deia Subirats no estem davant d’una època de canvis, sinó d’un canvi d’època. La diferència és que ara ens toca decidir com volem que sigui el canvi i aquesta decisió, inevitablement, passa per tots nosaltres.

Referències

[1] Nota de premsa de la Fundació Puigvert: https://www.fundacio-puigvert.es/el-dr-alberto-breda-cirujano-urologico-implanta-el-primer-programa-clinico-europeo-de-telecirugia-robotica-entre-barcelona-canarias/

[2] Documental de Sense ficció “Moure muntanyes”. Carles Prat (direcció), Xavier Garcia Balaña (realització) i Marta Grau (producció). https://www.3cat.cat/3catinfo/moure-muntanyes-un-documental-de-servei-public-de-3cat-sobre-una-historia-de-lluita-i-superacio-commovedora/noticia/3393074/

[3] CitriniResearch. The 2028 Global Intelligence Crisis. 22 de febrer de 2026. https://www.citriniresearch.com/p/2028gic

[4] Rafael Bengoa: Anàlisi situació i perspectives dels sistemes sanitaris públics i dels models de gestió a Europa. 22 de novembre de 2024. https://lagestioimporta.cat/articles_monografic/rafael-bengoa-analisi-situacio-i-perspectives-dels-sistemes-sanitaris-publics-i-dels-models-de-gestio-a-europa/

Foto de Auckland War Memorial Museum Tāmaki Paenga Hira

La entrada Canvi d’època: estem preparats? se publicó primero en Observatori La gestió importa.

El que vull argumentar aquí és que la transformació digital no és merament una actualització tecnològica. És el punt de convergència — el pont que finalment pot fusionar l’aspiració clínica de l’atenció centrada en les persones amb les expectatives viscudes del consumidor modern. I que aquesta convergència, quan es produeix, ho canvia tot en la manera com organitzem i prestem l’atenció.

Dues forces, un destí

El Marc de l’Organització Mundial de la Salut sobre Serveis de Salut Integrats i Centrats en les Persones, publicat el 2016, va establir cinc estratègies interdependents: empoderar i implicar les persones i les comunitats, coordinar els serveis dins i entre sectors, reorientar el model d’atenció, reforçar la governança i la rendició de comptes, i crear un entorn facilitador. Va ser — i continua essent — una visió poderosa. Però va ser dissenyada en un món en què el pacient era en gran mesura passiu, agraït per l’accés, tolerant amb l’espera i poc familiaritzat amb el que podria significar un disseny de serveis realment fluid.

Aquest món ja no existeix.

Avui els ciutadans porten a la butxaca dispositius que els permeten reservar vols en segons, seguir enviaments en temps real i comparar ressenyes de restaurants entre ciutats. Quan aquests mateixos ciutadans entren al sistema sanitari, es troben amb itineraris fragmentats, llistes d’espera opaques i buits de comunicació que serien inacceptables en qualsevol altra indústria de serveis. No és una queixa generacional. És un desajust estructural entre com s’organitza l’atenció i com les persones esperen ara interactuar amb serveis complexos.

El consumisme sanitari de vegades es desestima com una intrusió neoliberal en un àmbit que hauria d’estar governat per la necessitat clínica, no per la lògica de mercat. Entenc la preocupació, però crec que no capta el punt central. L’impuls consumista en la sanitat no tracta principalment de l’elecció per si mateixa. Tracta de transparència, conveniència, personalització i autogestió — valors que s’alineen notablement bé amb el mateix marc de l’OMS. El pacient que exigeix accés digital a la seva història clínica és també el pacient que vol estar empoderat. El ciutadà que compara resultats entre hospitals és també el ciutadà que espera rendició de comptes.

La tensió entre aquestes dues forces és, en molts sentits, una il·lusió. La seva convergència és natural. Però requereix un catalitzador.

El digital com a pont

Aquest catalitzador és la transformació digital — no en el sentit estret de comprar programari, sinó en el sentit més profund de redissenyar com flueix l’atenció al voltant de les persones i no al voltant de les institucions.

Considerem tres dimensions d’aquest pont. La primera és el que cada vegada més s’anomena la porta digital d’entrada: una interfície única i intuïtiva a través de la qual els ciutadans poden accedir a tots els serveis de salut, des de la sol·licitud de visites fins a la consulta de resultats, des de la comunicació amb el seu equip assistencial fins a la gestió de malalties cròniques. Les millors aplicacions de consum ens han ensenyat que un punt d’entrada unificat redueix la fricció i augmenta la implicació. La sanitat ha estat lenta a aprendre aquesta lliçó, però aquells que ho han fet — per exemple, l’ambició de NHS England de convertir l’NHS App en una porta digital integral abans del 2028 — estan veient resultats tangibles.

La segona dimensió és l’atenció predictiva i impulsada per la intel·ligència artificial. L’Intelligent Patient Navigator (KPIN) de Kaiser Permanente utilitza aprenentatge automàtic per reforçar la presa de decisions clíniques, assolint un 97,7% de precisió en la detecció d’alertes crítiques i evitant aproximadament 520 morts a l’any. No es tracta que la tecnologia substitueixi els clínics. Es tracta que la tecnologia permeti anticipar necessitats en lloc de simplement reaccionar-hi — un canvi del tractament episòdic a la prevenció contínua i personalitzada.

La tercera dimensió són els ecosistemes connectats — trencar els silos de dades que han definit durant molt temps la informàtica sanitària. Quan el metge d’atenció primària, l’especialista hospitalari, la infermera comunitària i el mateix pacient veuen el mateix registre longitudinal, alguna cosa fonamental canvia. El pacient deixa de ser un conjunt passiu de derivacions i esdevé el node central de la seva pròpia xarxa d’atenció. Cleveland Clinic ho va entendre aviat. Va ser el primer gran centre mèdic acadèmic a nomenar un Chief Experience Officer, i ha construït tota la seva estratègia digital al voltant del que anomena “empatia digital”: utilitzar la tecnologia no per distanciar l’atenció, sinó per fer-la més humana.

Del concepte a la pràctica: el cas de l’ULS Coimbra

Les abstraccions són útils, però la transformació sanitària té lloc en indrets concrets, amb poblacions específiques i sota restriccions determinades. A l’ULS Coimbra, on vaig exercir com a director executiu, hem treballat per traduir aquesta convergència en realitat operativa.

L’ULS Coimbra és un sistema integrat de provisió que dona servei a una població amb un índex d’envelliment de 250 — significativament per sobre de la mitjana nacional de 182. Donem feina a més de 10.000 treballadors, operem vuit hospitals i 69 unitats d’atenció primària, i realitzem més de 2,5 milions de consultes mèdiques a l’any, més d’una cinquena part de les quals ja es duen a terme de manera remota. Realitzem 66.000 cirurgies anuals, el 70% de les quals són procediments d’un sol dia. El nostre model de finançament és la capitació ajustada per risc — una estructura que alinea els incentius amb els resultats en salut poblacional i no amb el volum d’activitat.

El repte estructural al qual ens enfrontàvem era familiar per a qualsevol que treballi en atenció integrada: l’atenció primària disposava de sòlids programes de diabetis amb indicadors de pagament per rendiment ben establerts, però l’atenció hospitalària estava fragmentada entre especialitats, amb llargs temps d’espera, manca de coordinació entre departaments i el que vam acabar anomenant la “síndrome del pacient perdut” — persones que queien per les escletxes d’un sistema organitzat al voltant de malalties i no de persones.

La nostra resposta va ser construir un model d’atenció 360 graus per a la diabetis. El model té quatre components principals: un itinerari assistencial estandarditzat amb criteris de transició digitalitzats entre nivells d’atenció; una clínica específica de diabetis que substitueix les derivacions fragmentades a especialitats; un sistema informàtic adaptat que proporciona una visió unificada del pacient en tots els àmbits assistencials; i la mesura sistemàtica de l’experiència del pacient juntament amb els resultats clínics.

L’itinerari clínic digital és l’eix vertebrador d’aquest model. Estandarditza les transicions assistencials perquè els pacients siguin gestionats sempre en el nivell adequat — atenció primària, consulta especialitzada o hospital — segons el risc clínic i l’evolució. Proporciona a cada professional implicat un registre unificat del pacient: ingressos hospitalaris, notes clíniques, respostes a qüestionaris, alertes, derivacions i puntuacions de risc. I inclou un sistema de monitoratge remot que detecta automàticament situacions irregulars i genera alertes per al nostre equip d’infermeria.

Fins a finals de 2025, 2.064 pacients amb diabetis de la nostra àrea d’influència segueixen activament l’itinerari clínic digital. Hem realitzat més de 11.000 comunicacions amb pacients a través del sistema, amb una taxa mitjana de resposta del 30%, i hem generat 521 alertes clínicament rellevants que van desencadenar intervencions oportunes.

Apropar l’atenció: triatge, flexibilitat i atenció aguda comunitària

L’itinerari de la diabetis ens va ensenyar una cosa important: la mateixa lògica de gestió de la demanda habilitada digitalment es podia aplicar de manera més àmplia. Ens vam incorporar al sistema nacional de triatge telefònic (SNS24) — una línia clínica centralitzada atesa per infermeres — que filtra la demanda i deriva els pacients al nivell adequat d’atenció. No és un centre de trucades. És una eina clínica que encarna la convergència que estem descrivint. Proporciona la conveniència i l’accessibilitat que els ciutadans esperen — reservar una visita amb el metge de família en menys de 24 hores (consumisme) — tot assegurant que les decisions clíniques guiïn la derivació (atenció centrada en les persones).

Paral·lelament, vam introduir flexibilitat en l’atenció primària — unitats amb horaris ampliats i visites el mateix dia per a quadres aguts no urgents — i centres d’atenció aguda comunitària que connecten l’atenció primària amb el servei d’urgències hospitalàries. Aquests centres estan equipats per a observació i diagnòstics bàsics (analítica, radiografia, ECG), mantenint els pacients a prop de les seves comunitats i prevenint ingressos hospitalaris innecessaris.

El resultat és un sistema que atén les persones on són, quan ho necessiten, a través del canal que té més sentit — exactament el que exigeixen tant l’atenció centrada en les persones com el consumisme sanitari. En un any, el nombre d’episodis d’urgències va disminuir gairebé un 20% (50.000 episodis menys), i el temps mitjà d’espera va baixar de gairebé 70 minuts a una mitjana de 50 minuts.

Escalar el model

L’itinerari de la diabetis va ser la prova de concepte. Ara estem ampliant la mateixa lògica a vuit itineraris clínics addicionals: insuficiència cardíaca, depressió, malaltia respiratòria crònica, atenció oncològica, fractures per fragilitat, embaràs, cures pal·liatives i dolor lumbar. Cada itinerari segueix la mateixa arquitectura: transicions estandarditzades, registres digitals unificats, monitoratge remot i mesura sistemàtica de resultats.

També hem invertit en innovació de proximitat. Cinc unitats d’oftalmologia ofereixen ara cribratge de retinopatia diabètica amb intel·ligència artificial en entorns comunitaris, reduint colls d’ampolla especialitzats i apropant el diagnòstic als pacients. Els programes d’hospitalització domiciliària proporcionen atenció de nivell hospitalari — inclosa la gestió complexa de ferides i el seguiment telemàtic — a les llars dels pacients.

El nostre objectiu és ambiciós però mesurable: una reducció del 50% dels episodis d’urgències en pacients amb diabetis i una reducció del 50% de les hospitalitzacions, aconseguides mitjançant la combinació de redisseny d’itineraris clínics, monitoratge digital, cribratge amb IA i prevenció comunitària.

Quatre aprenentatges

Si cal extreure una síntesi d’aquesta experiència, es pot resumir en quatre principis.

Primer, l’estructura possibilita la funció. No es pot oferir atenció centrada en les persones amb una estructura centrada en la malaltia. La configuració de l’atenció determina quines funcions pot exercir el sistema. Canvieu la configuració i emergiran noves possibilitats.

Segon, el digital és el pont, no el destí. Les eines digitals fusionen l’excel·lència clínica amb les expectatives del consumidor. Però les eines segueixen el model, no a l’inrevés. Començar per la tecnologia és gairebé sempre un error. Començar per l’itinerari assistencial — i després construir la tecnologia que el faci possible — és gairebé sempre encertat.

Tercer, començar pels itineraris, no per les plataformes. Els itineraris clínics defineixen com hauria de ser l’atenció. La tecnologia permet i escala aquesta visió. L’itinerari és l’arquitectura intel·lectual; el sistema digital és la infraestructura.

Quart, mesurar el que importa. Experiència del pacient, resultats clínics i eficiència del sistema. Els marcs de pagament per rendiment que alineen tothom — des de la infermera d’atenció primària fins a l’especialista hospitalari i el director del sistema — al voltant del valor i no del volum no són opcionals. Són el mecanisme de governança que manté unida la convergència.

Peter Drucker va escriure una vegada que no hi ha res tan inútil com fer eficientment allò que no s’hauria de fer en absolut. La convergència digital en la sanitat és, en el fons, una invitació a deixar de fer més eficientment les coses equivocades i començar a fer les coses correctes — pels pacients, per les comunitats i per la sostenibilitat dels sistemes de salut que els serveixen.

Foto de ANTÓNIO Bernardes

La entrada La convergència digital: on l’atenció centrada en el pacient es troba amb el consumidor sanitari modern se publicó primero en Observatori La gestió importa.