“Las guerras vienen de repente, como las tormentas. Un rato antes, puedes temerla, pero no esperar. Una vez empezada te das cuenta de las señales que se habían adelantado, las nubes negras, los truenos a lo lejos”[1].
Vicenç Villatoro
No saber ver las señales, o verlas y no entender su sentido, da miedo.
El profesor Antón Costas, que preside el Consejo Económico y Social de España (CES), publicó en noviembre de 2024 un artículo titulado “La huída de las clases medias de la sanidad pública” [2]. El núcleo del artículo es una defensa de la sanidad pública que, a través de la Ley General de Sanidad (1986), pasó de la “beneficencia” a la “universalidad”. En este contexto, es alarmante la fuga de las clases medias de la sanidad pública para contratar seguros privados. Este fenómeno no es nuevo. Tal y como remarca el artículo, Albert O. Hirschman (1915-2012) en su libro “Salida, voz y lealtad”[3] valora el impacto del riesgo de “salida” de los segmentos de población que podrían aportar críticas o comentarios (“voz”) para mejorar los servicios. Si se marchan los más activos sin decir nada, la organización no aprende. En un informe reciente del CES[4] se identifica la “gestión del tiempo” (listas de espera) como uno de los factores más importantes que impulsan a la ciudadanía a optar por un seguro privado (7 de cada 10 personas que optan por un seguro privado lo hacen por “la rapidez con la que lo atienden”, cita el informe.
Éste no es un hecho banal. En plena pandemia, el Dr. Josep Mª Argimon era muy claro al respecto: “…hay muchas personas que se van del sistema público para recibir servicios intermedios, como someterse a intervenciones de cadera o varices. Aquí corremos el riesgo de que en los próximos años el sistema sanitario público acabe siendo únicamente para la gente con menos recursos. ¡Y esto nunca debería pasar! El día que dejemos de atender a la clase media, el sistema sanitario estará muerto”[5].
Volviendo a Hirschman, desde una perspectiva general, la salida del sistema público quizás se relaciona con las expectativas (decepción) y con la poca atención del sistema a las “fallas reparables”. Las listas de espera serían la síntesis más visible de esta decepción y del fracaso del sistema para resolver las fallas reparables. Hace más de cincuenta años, Stevens[6] alertaba ya de la necesidad de tener en cuenta las preferencias relevantes de los consumidores. Stevens apuntaba tres ideas importantes: a) La voz debe ir acompañada de la negociación, b) Cuando hay incertidumbre no es fácil determinar cuál es el producto “suficientemente bueno” (esto significa, más negociación) y c) La voz de los pacientes debe tenerse en cuenta continuadamente, no de manera episódica.
A partir de un motivo bastante evidente (las listas de espera) quizás podríamos analizar más a fondo las causas de la opción por un seguro privado que ha aumentado considerablemente en los últimos años. Quizás las listas de espera no se pueden resolver “mañana por la mañana” pero sí que se pueden considerar elementos que definan la buena dirección.
A partir de la literatura y hablando con pacientes y profesionales sanitarios ésta es una primera aproximación para explicar la opción por seguros privados:
Gestión del tiempo. Seguramente, la gestión del tiempo es el argumento más importante para buscar alternativas al sistema público. El tiempo de espera por una visita al médico de cabecera, la derivación al especialista, el proceso diagnóstico o la espera por una intervención son desencadenantes suficientemente contundentes para tomar la opción por un seguro privado.
Capacidad de elegir. Aparte del tiempo, también es importante la capacidad de elegir el hospital o el profesional. A veces puede ser algo retórico preguntar si recomendarías un servicio determinado si sabes que quien recibe la recomendación no podrá ir porque vive en otro territorio.
Continuidad. La continuidad va muy ligada a la capacidad de elegir: ser atendido siempre por el profesional que has elegido. Este hecho, la discontinuidad en la atención, podría ser un ejemplo de las “fallas reparables”. Una paciente me dijo “hoy me ha atendido un médico excelente. Estoy muy contenta de la visita. Lástima que ya no volveré a verlo”.
Accesibilidad. El acceso directo a los especialistas se valora como algo positivo (y que ahorra tiempo). Nadie pone el énfasis en la necesidad de evitar la fragmentación de la atención y el papel crucial de algún profesional que valore las diferentes aproximaciones a problemas complejos. Vamos, no hace falta descubrir el papel clave del médico de cabecera. Más rápido no siempre es mejor.
Atajo (By Pass). Los procesos diagnósticos son más complejos, especialmente en el caso de la oncología. Hacerse pruebas en el ámbito privado puede servir para avanzar posiciones en la lista de espera pública. ¿Si alguien ya tiene las pruebas hechas porque no debe operarse lo antes posible? (pregunta retórica).
Confort. Seguramente no es el factor más importante, pero las instalaciones, habitaciones individuales, colas en la gestión del proceso asistencial… son elementos que deben jugar algún papel.
Estatus social. La contratación de un seguro privado puede ser una demostración de estatus social. Y aunque se diga con la boca pequeña, la contratación de un seguro privado permite evitar compartir los servicios con ciertos grupos de población.
Seguro que existen más causas con importancia variable. De forma general habría que evitar el concepto de “huida” interpretado en el sentido de cambio de prestamista. Las personas que optan a un seguro privado no se marchan del sistema público. Todo lo contrario, mantienen todas las ventajas del sistema público optando por una “doble vía”: utiliza la atención privada sin perder los derechos a la atención a través del sistema público. El argumento de que el seguro privado ayuda a contener las listas de espera me parece tener pocas evidencias empíricas. El incremento de las listas de espera se produce en un contexto de incremento de los seguros privados[7]. Abordar la complejidad a partir de soluciones “fáciles” no es razonable ni práctico.
¿Cómo abordar este reto desde el sistema sanitario público? En primer lugar, reafirmar que el sistema sanitario público, universal y gratuito (bueno, financiado a través de los impuestos, por supuesto) es un pilar fundamental del estado del bienestar: cohesión social, equidad y visión poblacional de la salud. Una opción es competir con las prestaciones que ofrecen los seguros privados. ¿Qué significa esto? ¿Accesibilidad durante muchas horas al médico de cabecera (por vías no presenciales)? ¿Derivaciones directas a ciertas especialidades? La lista puede ser interminable. Me parece una aproximación equivocada.
El sistema público debe resolver cuanto antes las “fallas reparables” que comentaba Hirschman y gestionar las expectativas. Estas acciones deben realizarse a partir de los puntos fuertes del sistema:
Datos. Los datos disponibles por parte del sistema deberían permitir establecer prioridades, iniciar medidas preventivas o detectar riesgos. En definitiva, abordar las “fallas reparables” y hacerlo lo antes posible y con visión poblacional.
Proactividad. La disponibilidad de datos debe servir para promover la proactividad. El sistema sanitario es razonablemente bueno ofreciendo servicios “reactivos”, pero el reto es la atención proactiva y masiva basada en datos. La revisión anual que ofrecen los proveedores privados no es la respuesta. Promover actividades proactivas para mejorar la salud de los grupos poblacionales con mayor riesgo puede tener un impacto en la “gestión del tiempo” para todos.
Resultados. Comparar las prestaciones privadas y públicas sin hablar de resultados (en función del perfil de población, de las necesidades y de los costes de la atención) es discutir por discutir, como en una tertulia televisiva. Los resultados relacionados con la respuesta a las necesidades deben dirigir el rumbo.
Volviendo al inicio del artículo, no saber ver las señales o verlas y no entender el sentido, da miedo y conduce a un callejón sin salida.
Referencias
[1] Villatoro, Vicenç. El retorn dels Bassat. Barcelona, La Magrada. 2016 (pàg. 321).
[2] https://elpais.com/economia/negocios/2024-11-03/la-huida-de-las-clases-medias-de-la-sanidad-publica.html Accés el 24 de juliol de 2025.
[3] Hirschman. Albert O. Más allá, de la economía. Antología de ensayos. (José Woldenberg, compilador). México. Fondo de Cultura Económica. 2014.
[4] Consejo Económico y Social de España. Informe 01|2024 El sistema sanitario: Situación actual y perspectives para el futuro. Madrid. 2024. https://www.ces.es/memorias/-/asset_publisher/o8Cl2qovX9df/content/informe_01-2023-pub/maximized Accés el 19 d’agost de 2025.
[5] Argimon, JM, Padrós J. 2 metges i a pandemia. La vida i el que l’envolta. Barcelona. Símbol Editors. 2021 (p 155).
[6] Stevens, C. M. Voice in medical-care markets: “Consumer participation”. Social Science Information, 1974:13(3), 33-48.
[7] EPData. Listas de espera en la Sanidad pública, últimos datos oficiales (julio 2025) https://www.epdata.es/datos/listas-espera-sanidad-publica/24/espana/106 Accés el 19 d’agost de 2025.
Foto de Craig Whitehead