“Les guerres venen de cop, com les tempestes. Una estona abans, la pots témer, però no esperar. Un cop començada t’adones dels senyals que se n’havien avançat, els núvols negres, les tronades en la llunyania”[1].
Vicenç Villatoro
No saber veure els senyals, o veure’ls i no entendre’n el sentit, fa feredat.
El professor Anton Costas, que presideix el Consejo Económico y Social de España (CES), el novembre de 2024 va publicar un article titulat “La huída de las clases medias de la sanidad pública” [2]. El nucli de l’article és una defensa de la sanitat pública que, a través de la Llei General de Sanitat (1986), va passar de la “beneficència” a la “universalitat”. En aquest context, és alarmant la fugida de les classes mitjanes de la sanitat pública per contractar assegurances privades. Aquest fenomen no és nou. Tal com remarca l’article, Albert O Hirschman(1915-2012) al seu llibre “Salida, voz y lealtad”[3] valora l’impacte del risc de “sortida” dels segments de població que podrien aportar crítiques o comentaris (“veu”) per millorar els serveis. Si marxen els més actius sense dir res, l’organització no aprèn. En un informe recent del CES[4] s’identifica la “gestió del temps” (llistes d’espera) com un dels factors més importants que impulsen la ciutadania a optar per una assegurança privada (7 de cada 10 persones que opten per una assegurança privada ho fan per “la rapidesa amb la que l’atenen”, cita l’informe).
Aquest no és un fet banal. En plena pandèmia, el Dr. Josep Mª Argimon era molt clar al respecte: “…hi ha moltes persones que se’n van del sistema públic per rebre serveis intermedis, com sotmetre’s a intervencions de maluc o varius. Aquí correm el risc que en els propers anys el sistema sanitari públic acabi sent únicament per a la gent amb menys recursos. I això mai ens hauria de passar! El dia que deixem d’atendre la classe mitjana, el sistema sanitari estarà mort”[5].
Tornant a Hirschman, des d’una perspectiva general, la sortida del sistema públic potser es relaciona amb les expectatives (decepció) i a la poca atenció del sistema a les “falles reparables”. Les llistes d’espera serien la síntesi més visible d’aquesta “decepció” i del fracàs del sistema per resoldre les “falles reparables”. Fa més de cinquanta anys, Stevens[6] ja alertava de la necessitat de tenir en compte les preferències rellevants dels consumidors. Stevens apuntava tres idees importants: a) La veu ha d’anar acompanyada de la negociació, b) Quan hi ha incertesa no es fàcil determinar quin és el producte “prou bo” (això vol dir, més negociació) i c) La veu dels pacients s’ha de tenir en compte continuadament, no d’una manera episòdica.
A partir d’un motiu bastant evident (les llistes d’espera) potser podríem analitzar més a fons les causes de l’opció per una assegurança privada que ha augmentat considerablement durant els darrers anys. Potser les llistes d’espera no es poden resoldre “demà al matí” però si que es poden considerar elements que defineixin la bona direcció.
A partir de la literatura i parlant amb pacients i professionals sanitaris aquesta és una primera aproximació per explicar l’opció per assegurances privades:
- Gestió del temps. Segurament la gestió del temps és l’argument més important per buscar alternatives al sistema públic. El temps d’espera per una visita al metge de capçalera, la derivació a l’especialista, el procés diagnòstic o l’espera per una intervenció són desencadenants prou contundents per prendre l’opció per una assegurança privada.
- Capacitat de triar. A banda del temps, també és important la capacitat de triar l’hospital o el professional. De vegades pot ser una mica retòric preguntar si recomanaries un servei determinat si saps que, qui rep la recomanació, no hi podrà anar perquè viu en un altre territori.
- Continuïtat. La continuïtat va molt lligada a la capacitat de triar: ser atès sempre pel professional que has triat. Aquest fet, la discontinuïtat en l’atenció, podria ser un exemple de les “falles reparables”. Una pacient em va dir “avui m’ha atès un metge excel·lent. Estic molt contenta de la visita. Llàstima que ja no el tornaré a veure”.
- Accessibilitat. L’accés directe als especialistes es valora com un fet positiu (i que estalvia temps). Ningú no posa l’èmfasi en la necessitat d’evitar la fragmentació de l’atenció i el paper crucial d’algun professional que valori les diferents aproximacions a problemes complexes. Vaja, no cal que descobrir el paper clau del metge de capçalera. Més ràpid no sempre és millor.
- Drecera (By Pass). Els processos diagnòstics són més complexes, especialment en el cas de l’oncologia. Fer-se proves a l’àmbit privat pot servir per avançar posicions en la llista d’espera pública. Si algú ja té les proves fetes perquè no s’ha d’operar com més aviat millor? (pregunta retòrica).
- Confort. Segurament no és el factor més importat, però les instal·lacions, habitacions individuals, cues en la gestió del procés assistencial… són elements que deuen jugar algun paper.
- Estatus social. La contractació d’una assegurança privada pot ser una demostració d’estatus social. I encara que es digui amb la boca petita, la contractació d’una assegurança privada permet evitar compartir els serveis amb certs grups de població.
Segur que hi ha més causes amb importància variable. D’una manera general caldria evitar el concepte de “fugida” interpretat en el sentit de canvi de prestador. Les persones que opten a una assegurança privada no “marxen” del sistema públic. Tot el contrari, mantenen tots els avantatges del sistema públic optant per una “doble via”: fa servir l’atenció privada sense perdre els drets a l’atenció a través del sistema públic. L’argument que l’assegurança privada ajuda a contenir les llistes d’espera em sembla que té poques evidències empíriques. L’increment de les llistes d’espera es produeix en un context d’increment de les assegurances privades[7]. Abordar la complexitat a partir de solucions “fàcils” no és raonable ni pràctic.
De quina manera es pot abordar aquest repte des del sistema sanitari públic? En primer lloc reafirmar que el sistema sanitari públic, universal i gratuït (bé, finançat a través dels impostos, és clar) és un pilar fonamental de l’estat del benestar: cohesió social, equitat i visió poblacional de la salut. Una opció és competir amb les prestacions que ofereixen les assegurances privades. Això què vol dir? Accessibilitat durant moltes hores al metge de capçalera (per vies no presencials)? Derivacions directes a certes especialitats? La llista pot ser interminable. Em sembla una aproximació equivocada.
El sistema públic ha de resoldre com més aviat millor les “falles reparables” que comentava Hirschman i gestionar les expectatives. Aquestes accions s’han de fer a partir dels punts forts del sistema:
- Dades. Les dades disponibles per part del sistema haurien de permetre establir prioritats, iniciar mesures preventives o detectar riscos. En definitiva, abordar les “falles reparables” i fer-ho com més aviat millor i amb visió poblacional.
- Proactivitat. La disponibilitat de dades ha de servir per promoure la proactivitat. El sistema sanitari és raonablement bo oferint serveis “reactius”, però el repte és l’atenció proactiva i massiva basada en dades. La revisió anual que ofereixen els prestadors privats no és la resposta. Promoure activitats proactives per millorar la salut dels grups poblacionals amb més risc pot tenir un impacte en la “gestió del temps” per a tothom.
- Resultats. Comparar les prestacions privades i les públiques sense parlar de resultats (en funció del perfil de població, de les necessitats i dels costos de l’atenció) és discutir per discutir, com en una tertúlia televisiva. Els resultats relacionats amb la resposta a les necessitats han de dirigir el rumb.
Tornant a l’inici de l’article, no saber veure els senyals, o veure’ls i no entendre’n el sentit, fa feredat i condueix a un carreró sense sortida.
Referències
[1] Villatoro, Vicenç. El retorn dels Bassat. Barcelona, La Magrada. 2016 (pàg. 321).
[2] https://elpais.com/economia/negocios/2024-11-03/la-huida-de-las-clases-medias-de-la-sanidad-publica.html Accés el 24 de juliol de 2025.
[3] Hirschman. Albert O. Más allá, de la economía. Antología de ensayos. (José Woldenberg, compilador). México. Fondo de Cultura Económica. 2014.
[4] Consejo Económico y Social de España. Informe 01|2024 El sistema sanitario: Situación actual y perspectives para el futuro. Madrid. 2024. https://www.ces.es/memorias/-/asset_publisher/o8Cl2qovX9df/content/informe_01-2023-pub/maximized Accés el 19 d’agost de 2025.
[5] Argimon, JM, Padrós J. 2 metges i a pandemia. La vida i el que l’envolta. Barcelona. Símbol Editors. 2021 (p 155).
[6] Stevens, C. M. Voice in medical-care markets: “Consumer participation”. Social Science Information, 1974:13(3), 33-48.
[7] EPData. Listas de espera en la Sanidad pública, últimos datos oficiales (julio 2025)
https://www.epdata.es/datos/listas-espera-sanidad-publica/24/espana/106 Accés el 19 d’agost de 2025.
Foto de Craig Whitehead