De l’ull clínic a la revelació de la naturalesa dels processos patològics i la preeminència dels clínics sobre la intel·ligència artificial.
Per als salubristes –almenys per alguns– una de les dimensions més rellevants de la gestió clínica és, precisament, la que te a veure amb l’exactitud i la precisió dels diagnòstics mèdics o clínics.
Perquè es tracta d’una de les més genuïnes de la gestió clínica, atès que moltes de les altres son comunes amb les activitats humanes que cal gestionar, perquè l’encert amb el diagnòstic pot optimitzar les activitats clíniques, tant pel que fa a la seva durada com per a les conseqüències de les intervencions.
I, malgrat que no tots els efectes adversos són conseqüència d’errors o de negligències, perquè sovint no es poden evitar els denominats efectes col·laterals –associats també a prescripcions correctament indicades– una part considerable dels danys atribuïbles a la iatrogènia es deriven d’imprecisions diagnòstiques que afecten les decisions terapèutiques. D’aquí la importància d’establir puntualment –en el sentit genuí del terme– un diagnòstic adequat.
Com assenyalaven fa poc Schwartzstein i Iyer en un article recent “Els errors diagnòstics afecten milions de residents dels EUA cada any i són la principal causa de mort i discapacitat permanent relacionada amb errors mèdics (…) La majoria dels que pertoquen al diagnòstic es deuen a malalties comunes que el metge no va considerar, més que a malalties rares que el metge va oblidar; són, doncs, errors de raonament, no deficiències de coneixement”.[1]
La qüestió és que, molt sovint, la destresa per a establir el diagnòstic es basa en la identificació d’esquemes, guions o fitxes mentals que els clínics (gènere gramatical comú, Carme Junyent dixit[2]) han arxivat mentalment i que poden reconèixer detectant patrons observats durant l’anamnesi. Maquetes que evoquen les malalties mateixes.
Però el cas és que les malalties no tenen identitat pròpia, perquè son processos que s’esdevenen en els pacients. O com sembla que deia Hipocrates i van propagar Claude Bernard o Gregorio Marañón “no hi ha malalties, sinó malalts”. És a dir, el concepte original de malaltia té a veure precisament amb patrons configurats amb els signes i els símptomes que es manifesten durant els processos que afecten els pacients.
Uns patrons prou regulars com per nomenar –identificar i reconèixer– aquests processos de manera que la seva adopció ha estat i és útil per orientar el pronòstic i el tractament dels afectats, des de temps remots, per exemple, l’epilèpsia o mal sagrat, l’escarlatina o la tisi. Processos dels quals s’ignorava la fisiopatologia o l’etiologia. Aquests esquemes de malaltia s’elaboren reconeixent patrons, com sembla que funciona el pensament dels experts. I per això constitueixen un marc eficient per fer aflorar els diagnòstics diferencials.[3]
Una aptitud, pel que sembla, innata dels humans, tot i que molt susceptible als biaixos cognitius. Com ara l’efecte focus o d’ancoratge (anchor bias en anglès) que consisteix a considerar una part de l’assumpte (la que atreu l’atenció) molt més que altres d’igual rellevància. Ens fa focalitzar en la primera part d’informació disponible com a punt de referència per a allò que se li presenta a continuació, independentment de si el primer és adient. Una desviació que provoca l’aparició de nous biaixos per a confirmar les decisions preses o processos de pensament duts a terme a partir del focus o ancoratge.[4]
El progrés científic ha anat desvetllant determinades alteracions del metabolisme i de la fisiologia que son a l’arrel dels processos patològics, de manera que en molts més casos que abans, identificar el procés que està tenint lloc al pacient amb una malaltia determinada pot ser indiferent a la pràctica.
Però encara avui moltes de les malalties conegudes s’han anat definint amb criteris altres que els fisiopatològics, ni tampoc els que tenen a veure amb les particularitats dels pacients, com veurem més endavant.
D’aquí la recomanació de Schwartzstein i Iyer en el sentit de fomentar el pensament crític per sobre de la capacitat de reconèixer patrons. Una aproximació que la generalització de l’aplicació de la intel·ligència artificial (IA) generativa a la pràctica clínica farà cada vegada més urgent, atesa la supremacia inexorable de la IA per reconèixer patrons. De manera que el valor afegit de la pràctica professional humana per sobre de la robòtica haurà de basar-se en l’ús del raonament crític, amb el qual evitar o quan menys limitar els biaixos cognitius associats al reconeixement de patrons.
A mesura que milloren els models de llenguatge i d’acumulació de dades, la IA superarà –molt probablement– els metges en el diagnòstic, especialment en els casos que s’ajusten als patrons típics de malaltia. Per això, caldrà desenvolupar habilitats complementàries que les màquines no poden replicar fàcilment, com ara el raonament flexible, la resolució creativa de problemes i la capacitat de gestionar la incertesa en casos que impliquen nous coneixements o presentacions desconegudes.
Així doncs, en lloc de recórrer a l’ull clínic o millor, a més a més, convé afrontar els problemes –el quadre clínic al que ens afrontem– amb una aproximació adaptativa que comporta processos cognitius més pertinents prioritzant la flexibilitat i la precisió sobre la velocitat.[5]
Els autors ens il·lustren aquesta opció amb un exemple simplificat com seria el cas d’ un pacient amb edema perifèric i dispnea, que ens podria evocar una insuficiència cardíaca, però que si recorrem a un raonament crític, ens pot fer formular algunes hipòtesis intermèdies d’acord amb la fisiopatologia dels edemes –pressió hidrostàtica capil·lar elevada, pressió oncòtica capil·lar baixa, drenatge limfàtic reduït, permeabilitat capil·lar augmentada– i evitar, així, precipitacions tal vegada impertinents.
El procés de desenvolupar i perfeccionar aquestes hipòtesis intermèdies abans d’establir diagnòstics provisionals requereix una anàlisi deliberativa, amb la que limitar la tendència forçada a ajustar-se a un patró clínic preestablert i, així, reduir els biaixos cognitius associats.
Un plantejament amb el que desvetllar al més genuïnament possible els processos patològics que afecten els pacients. O sigui una mena d’apocalipsi, malgrat que el seu sentit actual hagi derivat cap a els presagis catastrofistes. Que generen més aviat por i passivitat.
Una apocalipsi que encara fora més reveladora si es tinguessin en compte les particularitats del pacient afectat que, malgrat que tots els humans som de la mateixa espècie biològica i per això ens semblem molt, no som idèntics, amb diferències substancials que poden ser degudes al sexe, a l’edat o als antecedents patològics, etc. Sense oblidar les condicions de vida que també poden tenir una remarcable influència sobre l’evolució dels processos patològics.
Ara més que mai, els metges haurien de fonamentar la pràctica en sòlides habilitats de pensament crític. Convé doncs emfasitzar la importància del raonament fisiopatològic i cultivar la perícia adaptativa, amb la que els professionals de la clínica seguiran esdevenint útils malgrat la generalització de la IA.
Notes de l’autor
Epifania: La identificació de les manifestacions clíniques amb la maqueta, esquema, guió o fitxa mental de la malaltia –entesa com a categoria o idea platònica —es podria denominar epifania, que és un mot originalment grec compost pel prefix epi (sobre o al costat) i el verb phaínein (lluir, brillar o aparèixer) que pot ser, doncs, a més d’aparició, presentació o manifestació.
Apocalipsi: mot d’origen grec que consta del prefix apó (fora o lluny de) i el verb kalýptein (cobrir, amagar) és a dir traure la coberta, el vel, desvetllar.
Referències
[1] Schwartzstein RM, Iyer AA. Critical Thinking for 21st-Century Medicine-Moving Beyond Illness Scripts. JAMA 2025; 334: 1509-10 doi:10-1001/jama.2025.14901
[2] https://www.vilaweb.cat/noticies/carme-junyent-llengua-inclusiva/
[3] Bowen JL. Educational strategies to promote clinical diagnostic reasoning. N Engl J Med. 2006;355 :2217-25.
[4] Sánchez Ordóñez M, Rubio Moraga Ángel, Bermejo Velasco P. Impacto del sesgo de anclaje en la toma de decisiones diagnósticas médicas: un estudio experimental: e202511072. Rev Esp Salud Pública [Internet]. 5 de noviembre de 2025];99(1):11 páginas. Accesible a: https://ojs.sanidad.gob.es/index.php/resp/article/view/933
[5] Richards JB, Hayes MM, Schwartzstein RM. Teaching Clinical Reasoning and Critical Thinking: From Cognitive Theory to Practical Application. Chest . 2020;158:1617-28.