La senyora R. va arribar a Urgències per una descompensació de la seva insuficiència cardíaca. Una tarda qualsevol, a un hospital qualsevol.
Mentre la traslladaven d’Urgències a Observació i més tard, a Cardiologia, ningú no va advertir que el tractament diürètic s’havia modificat tres vegades en només dotze hores. No per manca de capacitat, sinó perquè cada professional va actuar de bona fe des de la parcel·la, sense una visió completa del conjunt.
Algú va pensar que el maneig corresponia a Cardiologia. Un altre, que ho havia d’assumir Medicina Interna. Mentre la responsabilitat rebotava, el problema continuava avançant. En vint-i-quatre hores, la senyora R. va acumular cinc canvis d’ubicació. Cada trasllat obria un capítol nou i tancava malament l’anterior. L’hospital es movia, però la cura estava parada.
Un dels seus fills portava una llibreta on anotava fàrmacs, cites i controls. Sense demanar-ho, sense formació, es va convertir en el veritable integrador del procés assistencial. En un sistema que presumeix de coordinació, la coordinació la va fer la família.
L’hospital li va oferir atenció. El que no li va poder oferir va ser un relat. Aquest fil conductor que dóna sentit a cada decisió, que vetlla per la seguretat clínica i que respon a la pregunta que ningú no va formular: qui sosté el viatge del pacient?
El que avui passa amb la insuficiència cardíaca passa també amb la MPOC, la fragilitat, la salut mental, la diabetis complicada, la insuficiència renal, la demència i, en general, amb qualsevol condició que no cap a les línies rectes dels nostres organigrames.
Els pacients no entenen de plantes, ni de prefectures funcionals, ni “això ho porta un altre servei”. Entenen de respirar sense dispnea. De poder pujar dos esglaons sense marejar-se. D’arribar a casa amb la seguretat que algú manté el fil.
L’hospital es va dissenyar per guarir episodis. Avui s’enfronten a trajectòries vitals.
La pregunta ja no és què té el pacient, sinó com acompanyem el recorregut.
De l’organigrama a la vida real
Des de la gestió, hem apostat durant dècades per optimitzar serveis, lideratges verticals i àrees funcionals. La lògica ha estat impecable: especialització, eficiència, control.
La realitat avui és una altra: multimorbiditat, cronicitat, dependència, salut mental, demandes socials.
L’hospital ha deixat de ser un lloc on curem episodis de malaltia per convertir-se en una estació on s’articulen trajectòries de vida.
Tot i això, el model organitzatiu continua vivint a l’era industrial, amb una premissa no escrita: “divideix i aconseguiràs”. Dividim per òrgans, per plantes, per nivells assistencials. Fins que allò que dividim no són processos, sinó persones.
La fragmentació no és una fallada del sistema. És el sistema.
Aquesta distància entre la intenció i el resultat no s’escurça amb discursos, sinó amb estructura. El canvi comença quan deixem de preguntar-nos com adaptar el pacient al nostre hospital i ens preguntem com adaptar l’hospital a cada pacient. No es tracta de motivació, sinó de redisseny.
Quan el pacient organitza l’hospital
Tres premisses organitzatives haurien de canviar el joc:
- Equips transversals responsables d’un segment del viatge del pacient. No més “això no és meu”. Lideratge clínic que vetlla pel conjunt: transició, continuïtat, experiència i resultats.
- Serveis mirall orientats a processos, no a parcel·les. Cardiologia no ingressa insuficiències cardíaques. L’hospital ingressa persones amb insuficiència cardíaca.
- Integració formal Atenció Primària-Hospital. Correus, informes i reunions de coordinació no integren res. La integració passa quan es comparteix responsabilitat, informació i risc clínic.
Quan la cura flueix, no es persegueix l’eficiència: apareix. Aquesta és la diferència entre atendre i acompanyar.
No partim de zero
Hi ha experiències que demostren que reorganitzar per cuidar és possible, encara que cap sigui un camí sense sots.
A Catalunya, Vall d’Hebron ha utilitzat l’arquitectura com a invitació a la trobada interdisciplinària, i Vic o BSA porten anys teixint integració social i sanitària amb impacte mesurable en la vida de les persones.
A Andalusia, l’Hospital Militar de Sevilla va mostrar que quan desapareixen les parcel·les tradicionals brollen els processos: una sola porta d’entrada, equips transversals i objectius compartits van permetre una continuïtat que l’estructura clàssica després va dissoldre en finalitzar la pandèmia. I a Antequera, l’atenció al pacient crònic complex va evidenciar que la governança clínica pot ancorar la continuïtat fins i tot en entorns amb recursos limitats.
Totes aquestes experiències, diferents en context, però convergents en propòsit, ensenyen allò que sí que funciona, allò que no i allò que convé protegir si volem que el canvi sobrevisqui al calendari i als organigrames.
Què canvia per a la gestió sanitària
La gestió no pot continuar consistint a mobilitzar recursos per a serveis i confiar que la resta emergeixi de la bona voluntat professional. L’hospital centrat en el pacient exigeix tres elements molt concrets:
Governança: responsables clars de continuïtat. Decisions on és el pacient, no on és el despatx..
Informació útil: indicadors que importen al pacient: funcionalitat, experiència i temps de transició. Menys quadres de comandament sobre coses que van bé per inèrcia.
Rendició de comptes compartida: si fa mal a un, fa mal a tothom. Si en millora un, millora el conjunt. L’èxit deixa de ser la suma d’èxits individuals. Passa a ser la coherència del sistema.
Què bloqueja el canvi
No hi falten discursos. Falta el que gairebé mai nomenem:
• Incentius que encara premien activitat, no resultats.
• Jerarquies que temen perdre control més que guanyar valor.
• Estructures rígides que converteixen cada millora en una excepció.
• L’obsessió per “allò meu” abans que per “allò nostre”.
De vegades fa la impressió que l’audàcia està penalitzada i la resignació premiada. Tot i que el bloqueig més profund és cultural: seguim creient que canviar consisteix a fer el mateix, però més ràpid o més quantitat.
Per què aquest canvi no és un somni, sinó supervivència
L’hospital del segle XX ja no pot sostenir el segle XXI. Si no pivotem de l’episodi a la trajectòria, el futur ja està escrit: més saturació, més cost, pitjor experiència, més iniquitat.
El model centrat en el pacient no és només un gest humanista. També és una estratègia de sostenibilitat. Reorganitzar és tenir cura. Tenir cura és reorganitzar.
La pregunta que pot transformar una organització
Què passaria si demà l’hospital s’hagués de dissenyar partint del camí real dels pacients?
Potser l’organigrama s’assemblaria més a la vida i menys al segle passat.
Potser els passadissos deixarien de ser duanes i es convertirien en ponts.
Potser la senyora R. deixaria de ser una successió d’episodis i en recuperaria la biografia.
El pacient no demana un miracle. Demana que allò que fem amb ell tingui sentit.
Els hospitals que ho entenguin marcaran el futur. Qui decideixi superar les parcel·les serà part dels hospitals que de debò evolucionen. No parlem de poesia organitzativa. Parlem de realitat.
L’hospital que s’organitzi des del llit 314A és l’únic que sobreviurà. La veritable valentia directiva no serà defensar l’organigrama, sinó atrevir-se a redibuixar-lo segons el camí real del pacient. Aquesta és la gestió que importa.
Foto de Annie Spratt