Recientemente me entrevistaban para la televisión sueca preguntándome sobre la situación de la Atención Primaria madrileña y española. El periodista sueco y el técnico audiovisual hicieron perfectamente su trabajo y un servidor trató de contestar con corrección a todas las cuestiones planteadas. Sin embargo, no pude evitar quedarme algo circunspecto al constatar que el discurso que empleé sigue siendo el mismo que hace diez años. Las cuestiones de fondo son exactamente las mismas y la situación general sigue en caída libre. Pero pese a todo no pasa casi nada.
La situación de bloqueo en la sanidad es dolorosamente prolongada. A nivel político por ser uno de los frentes de controversia que permiten posicionamiento ideológico y tracción de votantes, lo que ha polarizado mucho el discurso y lo aleja del consenso y la evidencia científica. A nivel de gestión por la ruptura de puentes entre gestores y profesionales: crisis de liderazgo, enroque en los despachos y verticalización de la gestión alejando la toma de decisiones de los cargos intermedios y, si me apuran, incluso de la alta gestión. En Madrid cuando consultamos cualquier cosa a las direcciones asistenciales nos solemos encontrar la respuesta, “lo consultaremos”, que pone en evidencia a unos y a otros. Y a nivel asistencial seguimos sin tener ninguna posibilidad de gestión ni autonomía alguna para flexibilizar o adaptar los equipos a las circunstancias del momento.
Por eso llevo un tiempo pergeñando la idea de aplicar el concepto de escatología1 al mundo sanitario2 para tratar de cambiar el punto de vista y alcanzar alguna nueva comprensión que permita proponer algún curso de acción que no termina de llegar.
Pese a que en las charlas de café de los centros sanitarios la coprología aplicada al sistema es motivo frecuente de tertulias, no es ese el significado de escatología que quiero rescatar. Sino más bien la parte de la filosofía que estudia las creencias acerca de lo que hay más allá de la muerte. Para poder empezar este experimento mental tendremos que convenir por un momento que la Atención Primaria como institución ha muerto. Imaginemos que, en la reciente pandemia, en una de las veces que el sistema colapsó por completo, el corazón de la primaria dejó de latir.
Nos dice la escatología que después de la muerte hay cuatro estancias: juicio, purgatorio, infierno y gloria. El purgatorio se ha descolgado de algunas tradiciones, pero para nuestro análisis nos vendrá bien mantenerlo. Llama la atención que las diferentes sociedades asuman ciertos paralelismos cuando se plantean estas cuestiones, nos vale considerar que muchas asumen un juicio del que depende el destino final del alma en cuestión que podrá ser glorioso o infernal según el dictamen. Imaginemos que cada equipo de Atención Primaria que ha atravesado el umbral3 que constituyó la pandemia se encuentra en una situación de purgatorio, infierno o gloria. Cualquier gestor espabilado nos podría facilitar la lista correspondiente de su zona de influencia. Centros en llamas cuyos profesionales penan terribles condenas, otros en purgatorios de dolor variable y algunos pocos en la gloria de la plantilla completa y presiones asistenciales asumibles.
Con esta imagen, que sería equiparable a cualquier cuadro de postrimerías de Valdés Leal4 o de otros autores clásicos, es fácil de entender que los jóvenes que terminan su residencia huyan de los cada vez más numerosos centros en llamas y sea cada vez más frecuente encontrarlos en masters de urgencias o estética que de comunitaria. Tampoco nos extrañará que los más mayores estén deseando jubilarse para dejar de cocerse a fuego lento en la caldera de algún oscuro círculo infernal, sin que a nadie se le haya ocurrido adaptar su puesto laboral para que pueda seguir dando un servicio con menos desgaste personal. Y los pediatras y médicos de familia del centro de la pirámide de Gauss sudando la gota gorda, tomando gran cantidad de psicofármacos, acudiendo a consultas de apoyo al profesional o, si se lo pueden permitir, presentando la renuncia y marchando a otros ámbitos asistenciales o al extranjero.
El marco actual de la Atención Primaria madrileña es totalmente escatológico de la mano del resto de Comunidades con quienes comparte paleta cromática. Lo que nunca habíamos visto en la capital son movilizaciones tan potentes como las de este año con una huelga de casi cuatro meses, que ha sido muy dolorosas para sus protagonistas, y movilizaciones millonarias de ciudadanos en las calles. Nunca más de un millón de madrileños no han tenido pediatra o médico de familia asignado. Nunca los ciudadanos habían tenido tantos problemas de accesibilidad como ahora, con esperas de hasta dos semanas para conseguir cita con su médico. Nunca ha habido una merma tan intensa en pediatras, que huyen de la primaria en masa, en especial de los sobrecargados turnos de tarde. Nunca ha habido tan poca voluntad política de arreglar nada, como se ha visto en la prolongada huelga ni en el acuerdo que la finalizó, de muy dudoso cumplimiento dado que la implementación de agendas de 30+4 pacientes es imposible solo de la mano de los profesionales sin una intervención estructural firme de la propia institución.
Muchos dirán que el cuadro lo conocen de sobra y que no ven para que sirve tanto regodeo escatológico, permítanme aportar alguna pequeña luz. En primer lugar, admitir que sin reconocer y certificar una muerte es imposible enterrar el cuerpo y disponer el correspondiente funeral. De este modo nos empeñamos en mantener una Atención Primaria zombi, ni viva ni muerta, que ya huele a descomposición, como atestiguan los que trabajan o se acercan a ella. Es cierto que hay centros de salud que aparentemente siguen estando en la gloria, pero es un espejismo, no es posible decir que la mano izquierda está sana si la derecha está gangrenada, eso es de primero de carrera. Y ya no podemos seguir ignorando el enorme número de centros de salud con condiciones de trabajo infernales que siguen soportando con enorme dolor gran número de profesionales en condiciones heroicas. No es justo para ellos. Ni para sus pacientes, especialmente los más vulnerables, que al final no pueden acceder a estándares de calidad similares a los que tienen la suerte de acceder a profesionales no quemados.
Reconocer la muerte como institución de la Atención Primaria no implica decir que todas sus partes estén muertas, ni mucho menos. La enfermería no lo está, ha sobrevivido bien con plantillas completas y presiones asistenciales mucho menores que las de sus compañeros. Si bien es verdad que han tenido que pagar el precio del subdesarrollo profesional, el inmovilismo y la falta de autonomía. También la medicina familiar y comunitaria como disciplina sigue siendo muy valiosa como atestigua la evidencia científica y las recomendaciones de la OMS, sobre todo para los pacientes mayores, complejos o más frágiles, pero no ha conseguido presencia en la universidad ni peso curricular en la formación de estudiantes y residentes. Y en cuanto a los equipos es evidente que algunos siguen dando ejemplo, pero cada vez son menos predominando la doctrina del sálvese el que pueda y esto no es de mi competencia.
Por otro lado, sin reconocer la situación de paro cardiaco no es posible empezar a plantear en serio medidas alternativas, que llevan tiempo sobre la mesa y nadie se ha atrevido a proponer como elemento de diálogo y reflexión con proyección política. Citaré las de Juan Gérvas5 o Ángel Ruiz Téllez6 que pueden considerarse alternativas integrales y que han sido actualizadas recientemente.
El funeral también es importante como manifestación pública de un fallecimiento. Morir solo es doloroso, ser enterrado sin ningún reconocimiento también. Por eso es necesario tener el valor de escribir la esquela y aceptar lo que hay para permitir al resto de la sociedad elegir qué hacer al respecto.
Finalmente será necesario transitar el correspondiente proceso de duelo que cada profesional habrá de vivir en parte por su cuenta y en parte acompañado. Un proceso que no será fácil mientras siga manteniendo el mismo puesto de trabajo y mantenga el vínculo con la misma institución que en muchos casos le maltrata.
Por todo esto creo más que justificado avanzar algún tipo de medida urgente. Empezando por aumentar la transparencia del sistema para identificar los centros de salud con más dificultades y priorizar en ellos todo tipo de medidas de soporte o refuerzo. Por luego hacer lo mismo con los profesionales dañados por la sobrepresión asistencial mantenida, facilitando medidas de descargo y soporte. Ambos cursos de acción tendrían que ser implementados desde la microgestión del equipo, la mesogestión de la dirección asistencial correspondiente y la macrogestión de la Consejería de Sanidad. Las omisiones y el mirar hacia otro lado de los responsables sí que merecería castigo, tanto por el daño que están provocando en muchos profesionales como a la sociedad por entero a la que están dejando sin Atención Primaria pública de calidad. Muchos dirán que no pasa gran cosa si el ciudadano puede acudir a un seguro privado pero es una falacia que todos en el mundo sanitario conocen. Lamentablemente los políticos se rigen por su propio interés y con facilidad suelen abandonar el bien común pese a que lo maquillen divinamente. Por eso es fundamental que profesionales y sociedad civil dialoguen, para que sean los propios ciudadanos los que defiendan la asistencia sanitaria que deseen. Para ello es fundamental que el discurso sea claro y en eso la escatología no deja a nadie indiferente. Ante la muerte no es fácil seguir en el sofá, con las instituciones zombis7 sí es posible, cómo llevamos tanto tiempo observando. Y lo malo del sofá es que sus bondades para ver televisión no son extrapolables a la vida ordinaria. Pasar tanto tiempo mirando pantallas nos está haciendo olvidar lo que pasa en la calle.
Referencias
1 Escatología. Wikipedia.
2 Taller 37: Escatología sanitaria y catástrofes vitales. XXXII Congreso de Comunicación y Salud.
3 Arundhati Roy: ‘The pandemic is a portal’. Financial Times.
4 Finis Gloriae Mundi. Wikipedia.
5 Reforma de la atención primaria a la europea y renacentista. De nadar en una piscina a nadar en alta mar. Juan Gérvas, Mercedes Pérez-Fernández. Madrid, abril 2023. Equipo Cesca.
6 Ruiz A. La Sanidad Eludida. 2019 ed Círculo Rojo. Ruiz A. A este lado del espejo. 2022 Amazon.
7 Sanidad Zombi. Blog La consulta del Doctor Casado.
Imagen: Juan de Valdés Leal. Finis Gloriae Mundi, 1672.
