Una de las dificultades que afrontamos es que cuando pensamos en reducir los Incidentes Relacionados con la Seguridad del Paciente (IRSP), o simplemente mejorar en seguridad del paciente, generalmente lo asimilamos a una falta de conocimiento o bien a una falta de disciplina. Como consecuencia, nos planteamos intervenciones relacionadas con la formación y en la elaboración de procedimientos o mecanismos que aseguren la adherencia a los mismos, pero los errores se producen por diferentes mecanismos.
Clasificació de los errores
De las diferentes formas de clasificar el error, hay una que nos permite profundizar en este aspecto, que es en función del conocimiento técnico del profesional que la desarrolla:
– Situación nueva. El profesional no está seguro de lo que está haciendo. En estos casos el profesional está concentrado en su actividad, produciéndose pocos errores.
– Situación rutinaria por el profesional. El profesional sabe lo que está haciendo, de hecho, actúa de forma “automática” lo que hace reducir la concentración. Genera errores por descuido o distracción.
– El profesional piensa que sabe lo que está haciendo, pero no aplica el procedimiento correcto o aplica un procedimiento incorrecto. Genera lo que Reason llama “actos peligrosos” que son equivocaciones o infracciones. Éste es el mecanismo más habitual que encontramos detrás de los IRSP y engloba diferentes situaciones:
- Acciones habituales. Se busca escatimar trabajo especialmente en procedimientos groseros, sin valor y en entornos indiferentes a los resultados (lo que fomenta infracciones rutinarias). El ejemplo clásico es el de los senderos online rectos que marcan las personas cuando el circuito propuesto por diseñadores de jardines no es el mejor desde el punto de vista práctico.
- Procedimientos que se redactan para controlar el comportamiento de los operarios en situaciones peligrosas. En estos casos los procedimientos se van corrigiendo y añadiendo conceptos sin realizar una revisión global del mismo, de forma que acaba siendo confuso y desordenado e ininteligible.
- Infracciones deliberadas. Procedimientos tediosos y aburridos, poco consistentes y con poco fundamento que hace que los profesionales evalúen individualmente el riesgo/beneficio de cumplirlo. Se producen infracciones continuamente y sin consecuencias. Este hecho quita consistencia al propio procedimiento.
Lo importante es ser consciente de que por cada tipo de problema debemos diseñar un tipo de estrategia adecuada. Probablemente en muchos casos es necesario abordar estrategias complementarias y que aborden diferentes puntos de actuación.
En líneas generales podemos englobar estas iniciativas en formación, estandarización, ayudas tecnológicas, concienciación y mejora de la cultura de seguridad del paciente.
Formación
En este punto cabe destacar que no sólo debemos trabajar la falta de conocimiento teórico, pues ésta es una mínima parte de las causas de los incidentes sino todos los demás aspectos vinculados a la formación como son la falta de experiencia, la falta de conciencia de riesgo y también la actitud errónea.
Para abordar estos otros puntos menos convencionales la herramienta que ha demostrado mejores resultados es la simulación que permite trabajar, en función del diseño, aspectos como aplicaciones de los conocimientos en situaciones de distracción y/o estrés, desarrollo de habilidades técnicas, actitudes frente a los riesgos, así como comportamientos como trabajo en equipo, liderazgo, toma de decisiones, etc.
Estandarización de prácticas. Procedimientos
Curiosamente, los procedimientos son una fuente importante de IRSP, de hecho, constituyen la causa de aproximadamente el 50% de los errores por la información errónea que pueden contener, por la falta de actualización de la información que contienen, porque las actualizaciones parciales de los procedimientos pueden acabar generando documentos ininteligibles, o por el más común de todos no son conocidos o fácilmente accesibles.
Es habitual que los trabajadores redacten sus propios procedimientos, sus propias descripciones de cómo realizar las tareas.
Por ello, es importante destinar los recursos necesarios a generar una correcta actualización de los procedimientos y facilitar su consulta durante la práctica habitual.
Ayudas tecnológicas y “Poka-yoke”
Se trata de aplicar los conocimientos de la aplicación de factores humanos en el entorno laboral, evitando confiar en la memoria.
Medidas como automatización, algoritmos de decisión, limitar opciones a las imprescindibles y recordatorios visuales son herramientas que con la digitalización de los procesos se pueden incorporar de forma sencilla, reduciendo los riesgos y facilitando la tarea a los profesionales.
Concienciación
Existen las denominadas “Organizaciones de alta fiabilidad”, que se definen como organizaciones que trabajan en unas condiciones reconocidas de peligrosidad y que presentan menos incidentes de los esperables, como es el caso de los portaaviones nucleares de la marina de EEUU, las plantas de energía nuclear o los centros de control del tráfico aéreo.
El punto fuerte de estas organizaciones es que han asumido que los errores son inevitables y comparten una preocupación colectiva por esta situación. Se entrenan a reconocer rápidamente y mitigar los efectos de los errores y ensayando constantemente posibles escenarios.
Mejora de la cultura de la seguridad del paciente
“No hay nada que preocupe más que oír de la boca de directivos de sistemas de alta peligrosidadque están tranquilos porque en su organización existe una excelente cultura de seguridad”
James Reason[1]
La cultura de seguridad engloba todas las diferentes estrategias que hemos comentado anteriormente, pero a nivel organizativo las podríamos enmarcar en 4 grandes líneas de actuación relacionadas entre sí:
Promoción de cultura no punitiva y enfoque sistémico del error. La base de cualquier iniciativa de seguridad del paciente es entender que los errores son inevitables y que la mejor forma de reducir los IRSP es evaluar y reducir los factores que ha contribuido a ello. Potenciar la conciencia del riesgo entre los profesionales y entender que debemos trabajar para reducir este riesgo de forma activa.
Promoción de la notificación de incidencias relacionadas. Los sistemas de notificación deben entenderse como un método de detección de mejoras a implementar. Deberíamos huir de utilizar los sistemas de notificación como herramienta de registro, aceptar la notificación de riesgos, pues comparten los factores contribuyentes y son tan útiles para mejorar como los propios eventos adversos. Lo importante de un sistema de notificación no es la cuantificación, que será siempre una foto parcial de la situación, sino las medidas de mejora que hemos implementado como consecuencia de las notificaciones.
Análisis y corrección de los factores contribuyentes. Gestión del riesgo adecuado (tanto reactivo como proactivo). Utilizar la detección de los factores contribuyentes para implementar mejoras, y si es posible hacerlo antes de realizar modificaciones de circuitos con herramientas como la AMFE.
Asegurar el trato justo a los profesionales implicados. Programas de segundas víctimas. La forma en que reaccionan la organización, directivos y compañeros es uno de los factores que más condiciona el impacto emocional en el profesional con la aparición del síndrome de segunda víctima, con las consecuencias negativas que supone tanto para el profesional como para la organización. Por el contrario, una cultura justa para los trabajadores que cometen errores es una de las acciones más eficaces para la reducción de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente.
A nivel directivo de las organizaciones es indispensable comprender las limitaciones de los controles de los procesos mientras que una mejor capacidad de evaluación del riesgo y una mayor sabiduría frente al error son más efectivos para una actuación más segura.
No existe un paquete único, óptimo y universal. Los mejores resultados se producen aplicando medidas a diferentes niveles, tanto en las actividades como en las necesidades de los equipos de trabajo y de los individuos, consiguiendo aplicar un conjunto de medidas que se complementen y abarquen el mayor abanico de actuaciones.
Referencias
[1] Reason, James (2011), La contribución humana, Ed Modus laborandi.
Foto de Yns Plt
