Als anys 80 algunes entitats bancàries van iniciar el tancament d’oficines d’atenció al client per derivar l’atenció a grans centres de trucades, amb l’objectiu de reduir costos i guanyar eficiència operativa. La realitat va ser una altra, ja que es va incrementar el nombre de trucades de clients que no havien solucionat el problema en el contacte inicial.
Un servei es considera ineficient quan multiplica tasques sense millorar-ne els resultats. El psicòleg ocupacional John Seddon[1], va anomenar aquesta ineficiència “failure demand” o demanda per error, per referir-se a la càrrega de treball addicional generada per errors, ineficiències o processos mal dissenyats.
A les organitzacions s’atenen dos tipus de demanda: la demanda que aporta valor, en què les persones reben el servei adequat i resolen el seu problema, i la demanda per error, resultat d’un servei que no ha donat la resposta necessària i per tant es repeteix la demanda fins a obtenir la resposta necessària.
La demanda per error és un problema sistèmic que no té res a veure amb el fet que els professionals facin o no bé la seva feina, sinó amb la manera com s’organitza la feina o es dissenyen els processos.
Quan una organització de salut no ofereix valor en la resposta a la demanda, els pacients tornen amb el mateix problema una vegada i una altra, la qual cosa generarà una demanda extra i innecessària que sobrecarrega el sistema i farà més complicat oferir serveis de bona qualitat. En resum, quan no generem una resposta de valor, estem generant el nostre propi treball, que no es produeix per la demanda genuïna dels pacients, sinó per problemes que en realitat són nostres, en respondre de manera inadequada a aquesta demanda.
Hi ha estudis i bones pràctiques que avalen la importància d’abordar eficaçment els problemes des del començament per millorar l’eficiència i la qualitat en l’atenció sanitària. En l’aspecte econòmic, les càrregues administratives contribueixen significativament a la despesa sanitària. Segons un informe publicat Health Affairs, almenys la meitat de la despesa administrativa és innecessària i es podria solucionar amb fluxos de treball més àgils. D’altra banda, a l’informe realitzat per McKinsey, centrat en el sistema de salut dels EUA, els autors van identificar prop de 30 intervencions que podrien estalviar potencialment 265.000 milions de dòlars anuals en despeses sanitàries innecessàries.
Anderson Wallace i Downham[2] identifiquen quatre dominis interconnectats que contribueixen a la “demanda per error” en l’atenció sanitària. En abordar-los, es pot millorar la qualitat de l’atenció i reduir significativament les tasques administratives innecessàries.
- Fragmentació de l’atenció i els serveis: en uns mesos, una persona fràgil pot interactuar amb diversos serveis i professionals. Cada nou servei i professional requereix una transferència, cosa que augmenta la probabilitat de demanda per errors. El cost de cada intervenció pot ser baix, però el cost total, de principi a fi, pot ser enorme.
Atenció defensiva: les pressions mèdiques o legals, ja siguin reals o percebudes, sovint porten a pràctiques defensives, com ara sobretractaments, diagnòstics innecessaris o derivacions evitables. Fins a un 93% de professionals admeten que practiquen l’atenció al pacient de manera defensiva per algun d’aquestss factors[3].
Realitzar treball propi de l’atenció primària en entorns especialitzats. Intervencions assistencials que deriven a especialistes i centres especialitzats, podent resoldre’s en l’atenció primària i comunitària. El programa Getting It Right First Time (GIRFT) de l’NHS England, dissenyat per millorar el tractament i la cura dels pacients, va revisar en profunditat els serveis oferts. Va detectar que les derivacions inadequades van donar lloc a problemes com ara retards, ingressos evitables, readmissions o l’atenció evitable d’un especialista hospitalari, quan el pacient podria ser atès per un professional de l’atenció primària.
- Identificació errònia de necessitats: els professionals sanitaris reconeixen que, per tractar afeccions comunes, cal una resposta integrada social i sanitària. Cada cop avancem més en l’atenció sanitària, i el següent gran pas és integrar de manera decidida la consideració dels factors socials que influeixen en la salut de les persones.
Alguns exemples de situacions amb què tots ens podem sentir identificats, il·lustren com la manca de resposta adequada en un primer moment genera demandes per error: tornar a veure un pacient perquè no es disposa dels resultats de proves diagnòstiques; informació poc clara o manca d’informació al pacient sobre els propers passos en el tractament, la qual cosa els obligarà a contactar successivament amb els serveis; o dificultats en la comunicació medico pacient que poden generar sol·licitud de segones opinions, o sobre tractaments generats per pràctiques defensives.
Resoldre bé els problemes des del principi millora l’experiència del pacient i evitarà treball administratiu innecessari i extremadament costós sense cap valor afegit. Per això serà bo destacar alguns elements clau:
- Tingueu present que el valor de l’atenció el defineixen els pacients. Una organització orientada al pacient es basa en la premissa que són ells els únics que poden definir la qualitat del servei.
- Per comprendre què aporta valor als pacients, és fonamental dissenyar enquestes imparcials que no estiguin definides exclusivament per professionals, gestors o consultores, sinó que parteixin de les preguntes pròpies que els pacients consideren rellevants. Tot i això, fins i tot les millors enquestes ofereixen claus poc clares sobre com ni en què millorar, i en molts casos els seus resultats es traslladen als professionals sense previsió d’accions concretes ni orientacions per al canvi.
- Confiar en enquestes estandarditzades per facilitar comparacions pot resultar enganyós: encara que es facin servir les mateixes preguntes, els contextos, els perfils dels enquestats i els moments d’aplicació varien tant que s’acaben comparant realitats no equivalents.
- Pensament lent. Daniel Kahneman[4], premi Nobel d’Economia, al seu llibre “Thinking, Fast and Slow” suggereix que la millor manera d’evitar la càrrega innecessària de les demandes per fallada és fomentar el pensament lent en els equips, és a dir, el pensament analític, reflexiu, lògic, que requereix esforç i temps i que ens ajuda a resoldre problemes complexos, prendre decisions basades. Les organitzacions dalt rendiment creen espais per pensar abans d’actuar, analitzar dades, revisar processos, fer preguntes difícils i escoltar totes les opinions. Això defineix el pensament lent i la cultura d’alt rendiment en salut.
Exemples d’això els podem trobar a ThedaCare en EEUU[5], conegut per implantar un sistema de Daily Management que permet als equips clínics parar, revisar els fets, discutir incidències i proposar canvis sobre la base de dades. Aquest espai promou el pensament lent com a eina de detecció i prevenció d’errors. O la Cleveland Clinic que han creat una cultura d’anàlisi constant de dades que guia les decisions, tant de resultats clínics com de vivències dels pacients. Sota el lema “Everyone is a caregiver”, tot el personal forma part activa d’aquesta experiència, a més a més, compten amb oficines específiques d’experiència del pacient que permeten reflexionar, de manera sistemàtica, sobre què es pot millorar i com fer-ho.
Fomentar el pensament lent en el sistema sanitari requereix crear entorns que ho facin possible, com ara les reunions clíniques per analitzar casos complexos, els espais de deliberació i decisions compartides, l’ús de protocols basats en l’evidència i una cultura orientada a la seguretat i la millora contínua.
Reduir la demanda per error no és només una qüestió d’eficiència, és una oportunitat per transformar la gestió sanitària des d’una mirada més intel·ligent i centrada en les persones. Quan resolem bé des del principi, no només evitem feina innecessària, sinó que també millorem l’experiència del pacient, enfortim la confiança en el sistema i alliberem temps i energia dels professionals per allò que veritablement importa: cuidar i acompanyar.
Referències
[1] Seddon J. (1992) I Want You to Cheat. The Unreasonable Guide to Service and Quality in Organisations. Buckingham: Vanguard Press.
[2] Anderson-Wallace M, Downham N. Improving Quality in Healthcare: Questioning the Work for Effective Change. London: SAGE Publications Ltd; 2023.
[3] Studdert DM, Mello MM, Sage WM, et al. Defensive Medicine Among High-Risk Specialist Physicians in a Volatile Malpractice Environment. JAMA. 2005;293(21):2609–2617. doi:10.1001/jama.293.21.2609
[4] Kahneman D. Thinking, Fast and Slow. New York: Farrar, Straus and Giroux; 2011.
[5] Barnas K. ThedaCare’s business performance system: sustaining continuous daily improvement through hospital management in a lean environment. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2011 Sep;37(9):387-99. doi:10.1016/s1553-7250(11)37049-3
Foto de Michael Dziedzic