El Sistema Nacional de Salut ha estat tradicionalment, i continua sent, el servei públic més ben valorat pels ciutadans. No obstant això, durant l’última dècada ha estat fortament tensionat tant per la important minva de recursos que va acompanyar a l’anterior crisi econòmica (2008-2014), com per l’escassa prioritat concedida després en les agendes polítiques per emprendre millores estructurals que ajudessin a enfortir la solvència del sistema sanitari.
Dos punts de convergència de les propostes realitzades en aquests anys, i sobre les que amb prou feines s’ha avançat, són els problemes de bon govern o governança del sistema i la manca de criteris i processos clars per millorar l’eficiència del sistema. D’una banda, avançar en la justificació i comunicació de les polítiques, en la participació democràtica d’usuaris i professionals en la presa de decisions, en la transparència dels processos i la rendició de comptes dels decisors i en l’aplicació i millora de codis de conducta en el si sanitari. Per una altra, millorar els processos i els canals avaluatius que evitessin malbaratament i orientessin l’assignació de recursos allà on més valor en salut poguessin generar.
Un punt clar on tots dos elements convergeixen és en la necessitat que el treball d’aquelles agències i organismes dedicats a l’avaluació de fàrmacs, així com les que es dediquen a l’avaluació de tecnologies sanitàries, i aquelles que han avaluat l’acompliment d’organitzacions, siguin coordinats per un únic òrgan capaç d’establir objectius generals d’acció, eines metodològiques de treball, procediments i mètodes d’avaluació comunament acceptats i homologables a nivell internacional, processos de coordinació i estratègies específiques de difusió dels seus treballs.
Per què Autoritat, per què Independent?
L’element d’Autoritat no és més que una denominació. El paper d’aquesta institució no substitueix la decisió política, gestora o clínica en la presa de decisions en els respectius àmbits macro, meso i micro. A canvi, la funció d’aquest organisme seria ajudar al fet que la decisió estigui el millor informada possible per proves científiques en els àmbits de l’efectivitat i seguretat comparades i en la relació cost-resultat en salut. Així doncs, l’element d’Autoritat, més enllà del terme denominatiu, l’hi donarà l’excel·lència dels mètodes que desenvolupi i la qualitat dels treballs que aporti en el seu acompliment.
L’element d’independència es considera fonamental per a una institució d’aquestes característiques. Un bon exemple d’això el tenim en la recent creació de la Airef (Autoritat Independent de Responsabilitat Fiscal) l’any 2014. Expressat en termes clars, el que es proposa és no incloure a aquesta autoritat avaluadora a l’organigrama de cap ministeri per afavorir la seva independència política. Atès que en les dues últimes dècades totes les trucades i intents de consensuar un Pacte d’Estat per la Sanitat han fracassat, el posar distància amb pugnes partidistes es considera un tret essencial per a l’acompliment d’un òrgan com el proposat.
A canvi d’independència, aquesta institució hauria de retre comptes directament al Parlament i ser fiscalitzada per un òrgan col·legiat nomenat a aquest efecte, a més de les auditories externes que s’establissin preceptives. Així mateix, la gerència o presidència d’aquesta institució hauria de ser convocada de manera pública, en un procés obert i recaure en una persona de reconeguts mèrits científics-professionals, sent jutjades les candidatures per un tribunal compost per membres de similars mèrits assenyalats.
Quins són els trets d’identitat que han de definir a aquesta Autoritat independent?
1) Bones pràctiques i avaluació homologable
A la vista de l’experiència adquirida en països que han abordat aquest pas, les bones pràctiques avaluadores requereixen independència, transparència, terminis explícits, possibilitat que els afectats intervinguin i fins i tot regles ben definides per apel·lar, sent conscients que aquests processos han estat heterogenis en forma, grau i recursos invertits. La majoria d’agències han estat creades amb un cert grau d’independència del govern i protecció davant els conflictes d’interès. Pel que fa a la transparència, l’agència anglesa posa tota la informació a disposició pública; l’alemanya publica informació aportada per la indústria i no publicada; la sueca publica les decisions, etc.
2) Transparència i participació
La norma a seguir al llarg de tot el procediment és, doncs, dotar-la del major grau de transparència possible. Així mateix, a l’hora de determinar el posicionament terapèutic del medicament o tecnologia mèdica, s’ha d’avançar en mètodes participatius que permetin considerar, amb caràcter previ a la decisió final, l’opinió d’experts clínics, pacients i empresa que comercialitza el producte (i fins i tot dels seus competidors). Així mateix, s’ha d’avançar en la implementació de programes de seguiment que permetin verificar el grau de compliment de les recomanacions emeses en els diferents informes i, en cas negatiu, que aprofundeixin en les causes.
En el cas de decisions que concerneixen al finançament públic i determinació del preu, el procés ha de ser àgil i executiu, amb terminis conformes amb les directives europees aplicables a casa nostra, però amb possibilitat de revisió de decisions. De fet, un paper clau a adoptar per part d’una autoritat avaluadora d’intervencions sanitàries seria servir de suport per avançar en el terreny de llicències adaptatives i en el plantejament, desenvolupament i supervisió d’esquemes innovadors d’accés / acords de risc compartit.
3) Reconeixement i maneig adequat de la Incertesa i avaluació dinámica
Tot i ser conegut, convé recordar que en el moment d’aprovació d’una nova intervenció sanitària la incertesa és molt elevada per a totes les parts. La del decisor / finançador públic remet a la translació a la pràctica real dels resultats obtinguts sobre eficàcia, seguretat, eficiència i impacte pressupostari previstos. La de l’empresa que comercialitza el medicament o tecnologia mèdica sobre si rebrà el finançament que esperava. La del pacient, que espera ser beneficiari de la millora terapèutica en el menor termini possible, però amb garanties de seguretat. I la del ciutadà, encara que menor visible, sobre si es farà un ús adequat, eficient i equitatiu, dels recursos públics destinats a l’àmbit sanitari.
L’ús de dades de pacients en la vida real en un marc d’avaluació dinàmica dels efectes de les intervencions sanitàries és, sens dubte, un dels majors reptes que han d’abordar en un futur les autoritats i agències avaluadores de medicaments i, de l’èxit o fracàs dependrà el manteniment de la incertesa per a les parts implicades o la seva reducció i dispersió.
Quatre criteris orientadors
Quatre idees fonamentals referides: primer, una agència o autoritat independent d’avaluació d’intervencions sanitàries i polítiques de salut moderna ha de contemplar l’avaluació des d’una perspectiva el més àmplia i integrada possible per complir amb un mandat que està dirigit a millorar el benestar dels ciutadans fent un ús racional dels recursos públics; segon, en un entorn assistencial cada vegada més complex, no té sentit, tal com es fa en l’actualitat, donar al medicament una naturalesa diferencial d’altres tecnologies o intervencions sanitàries, tota vegada que l’ús conjunt de totes elles marca l’evolució de la prestació sanitària; tercer, el paper d’una agència avaluadora, coordinadora de recursos, no pot quedar restringit al moment de l’aprovació, ni tan sols al de la comercialització, sinó que ha de contemplar l’avaluació en pacients reals i ser de naturalesa contínua i sostinguda en el temps; i quart, tan important com el resultat és el procés; la creació d’una institució exemplar en sentit d’excel·lència tècnic-científica i de transparència de procediments pot generar efectes externs positius que es transmetin a la resta del sistema sanitari i d’altres camps de l’actuació pública.
Foto de Steve Johnson
